前面我们谈到了早产儿投保的问题,保险公司对早产儿的核保相对比较严格,但若是宝爸宝妈在对早产儿投保需要注意的事项并不清楚就稀里糊涂的投了保,就可能给后期理赔带来麻烦。
案情简述:儿子出生8个多月后病亡20万保险金被拒赔
年9月4日,陈女士在××寿云南公司为儿子赵××投保主险为××金鑫盛终身寿险(),主险基本保险金额为20万元,附加险金鑫盛重疾18()保额为10万元。
年9月5日,××人寿云南公司对陈女士进行电话回访,陈女士在××人寿云南公司工作人员询问是否阅读并签收合同,合同是否是本人亲笔签名,是否阅读保单的条款、产品说明书、投保提示书,及保险责任、责任免除时,均回答“是”。
年10月9日,赵××因支气管××在昆明医院医院接受住院治疗,治疗期间产生医疗费合计.42元。陈××向××人寿云南公司提交理赔申请材料,××人寿云南公司向陈××赔付了元保险金。
年2月12日至2月13日赵××医院住院治疗,产生医疗费合计.9元。年2月13日,赵××因“多脏器功能衰竭、休克”医院死亡。
年2月21日,陈××向××人寿云南公司提交理赔申请材料,申请被保险人疾病身故理赔。年3月22日,××人寿云南公司作出理赔决定通知书,不予理赔,解除合同并不退还保费。
保险公司:投保前健康状况未告知
保险公司理赔决定书显示,被保险人投保前存在严重影响公司承保决定的健康状况,而投保人投保时未如实告知,根据保险法第十六条之规定解除保险合同并不退还保险费。赵××于年6月8医院出生,因早产且身体状况异常而住院诊疗,出院诊断显示赵泊睿患有新生儿××、新生儿黄疸、早产儿适于胎龄儿、新生儿心肌损害、新生儿贫血、新生儿低钙血症、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、新生儿脑病。
法院:不能证明询问事项非本人勾选支持不赔
一审中,陈女士认为《人身保险投保书(电子版)》中健康告知部分的询问事项系××人寿云南公司的保险代理人勾选,其仅仅只是进行了签名,但一审法院认为陈女士对此未能提交证据加以证明。即使系保险代理人勾选,陈女士作为完全民事行为能人在投保人一栏处进行了签名,保险代理人勾选的行为亦应视为陈女士的真实意思表示。因此一审法院驳回了陈女士要求保险公司赔付的请求。
二审中,陈女士表示在购买该份保险时,保险人的代理人并没有对人身保险投保书、人身保险投保提示书等材料上的问题进行询问,也没有就保险合同中对投保人不利的免除保险人责任的格式条款进行提示,保险业务员带着平板电脑要求投保人按要求填写投保人信息后让投保人签字,并表示“其他的我会处理”,投保人并不知道保险人的各种免责条款的存在,也不知道有人身保险投保书中的各个问题以及对申请保险理赔有什么影响。被保险人于年10月9日因病住院治疗,陈女士申请理赔后,保险公司赔付医疗费元,保险公司使用了相关病历材料,了解被保险人的情况,并没有依法行使合同解除权,说明保险公司对被保险人情况的认可,其合同解除权已经消失,拒赔理由不能成立。
二审法院认为,陈女士不能举证证明在人身保险投保书中对询问事项进行的勾选非其所为,也不能证明保险人的代理人存在阻碍或诱导其不履行如实告知义务的情况存在,二审提交的通话录音中均未能反映其前述主张,而基本是围绕上诉人称其告知过业务员被保险人系早产,业务员表示早产的情况已跟公司汇报过,公司认为早两天不算早产,保险公司也指出拒赔不是因为被保险人早产,而是因为赵女士未如实告知被保险人患有新生儿××、新生儿黄疸、新生儿心肌损害、动脉导管未闭、新生儿脑病的心血管疾病、呼吸系统疾病等足以影响保险公司是否同意承保的健康情况;年10月9日被保险人因病住院治疗,赵女士提供的理赔资料为医院的出院小结、费用清单和疾病诊断证明书,以上理赔资料均未显示被保险人存在的新生儿健康状况,不能证明保险公司已知晓。因此,二审法院维持一审判决,保险公司不承担赔偿责任。
案例启示
1.保险代理人代为填写保险单证的法律效力
保险法司法解释第三条第二款
保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。
2.如录音属实保险公司应当赔付
个人观点,本案中赵女士提供的通话录音,保险公司并未要求进行司法鉴定,如果录音内容属实,保险公司在投保时就知道被保险人是早产儿,即便不知道其健康状况,投保时健康告知询问事项中也有“两周岁以下(含两周岁)儿童是否有早产、先天性和遗传性疾病?”这一项,那么也就是说保险公司在李女士投保时就已经知道其未如实告知,保险法第十六条第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”因此,保险公司就应当赔付。