新生儿窒息与复苏
考试大纲1、临床表现
2、诊断
3、治疗
一、病因窒息的本质是缺氧,凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息。可发生于妊娠期，但绝大多数发生于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续。1、孕母因素：①孕母有慢性或严重疾病.如心、肺功能不全,严重贫血、糖尿病、高血压等;②妊娠并发症:妊娠期高血压疾病;③孕母吸*吸烟或被动吸烟年龄≥35岁或16岁以及多胎妊娠等。2、胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。3、脐带因素：脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。4、胎儿因素：①早产儿或巨大儿:②先天性畸形:如食管闭锁、喉蹼、先天性肺发育不良、先天性心脏病等;③宫内感染;④呼吸道阻塞:羊水、黏液或胎粪吸入等。5、分娩因素：头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术,产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。二、病理生理1、窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环转变受阻：正常胎儿向新生儿呼吸、循环系统转变的特征为:胎儿肺液从肺中清除→表面活性物质分泌→肺泡功能残气量建立→肺循环阻力下降,体循环阻力增加→动脉导管和卵圆孔功能性关闭。窒息时新生儿未能建立正常的呼吸,致使肺泡不能扩张,肺液不能清除;缺氧、酸中*引起肺表面活性物质产生减少、活性降低,以及肺血管阻力增加,胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压。后者进一步加重组织严重缺氧、缺血、酸中*，最后导致不可逆器官损伤。2、窒息时各器官缺血缺氧改变：窒息开始时,缺氧和酸中*引起机体产生经典的“潜水”反射，即体内血液重新分布，肺、肠.肾、肌肉和皮肤等非生命器官血管收缩,血流量减少,以保证脑、心和肾上腺等生命器官的血流量。同时血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、精氨酸加压素、肾素、心钠素等分泌增加，使心肌收缩力增强、心率增快、心排血量增加,以及外周血压轻度上升,心、脑血流灌注得以维持。如低氧血症持续存在,无氧代谢进一步加重了代谢性酸中*,体内储存的糖原耗尽,最终导致脑、心和肾上腺的血流量减少,心肌功能受损,心率和动脉血压下降，生命器官供血减少,发生脑损伤。非生命器官血流量则进一步减少,导致各脏器受损。3、呼吸改变：(1)原发性呼吸暂停(primaryapnea)：胎儿或新生儿缺氧初期,呼吸代偿性加深加快,如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止心率减慢,即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在血压稍升高,伴有发绀。此阶段若病因解除,经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。(2)继发性呼吸暂停(secondaryapnea):若缺氧持续存在，则出现几次深度喘息样呼吸后,继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时肌张力消失、苍白,心率和血压持续下降.此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸,否则将死亡。临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停,为不延误抢救,应按继发性呼吸暂停处理。4、血液生化和代谢改变：(1)PaO2↓、pH↓及混合性酸中*:为缺氧后无氧代谢.气道阻塞所致。(2)糖代谢紊乱:窒息早期儿茶酚胺及高血糖素释放增加，血糖正常或增高,继之糖原耗竭而出现低血糖。(3)高胆红素血症:酸中*抑制胆红素代谢及与白蛋白结合.降低肝酶活力,使非结合胆红素增加。(4)低钠血症和低钙血症:由于心钠素和抗利尿激素分泌异常,发生稀释性低钠血症;钙通道开放、钙泵失灵、钙内流引起低钙血症。知识点一、临床表现1、胎儿宫内窒息：早期有胎动增加,胎心率≥次/分;晚期则胎动减少.甚至消失.胎心率次/分;羊水胎粪污染。2、Apgar评分评估：Apgar评分年由麻醉科医师Apgar博士提出,是国际上公认的评价新生儿窒息的最简捷、实用的方法。内容包括皮肤颜色(appearance)心率(pulse),对刺激的反应(grimace)、肌张力(activity)和呼吸(respiration)五项指标;每项0-2分,总共10分(表7-4)。分别于生后1分钟.5分钟和10分钟进行,如婴儿需复苏，15分钟、20分钟仍需评分。Apgar评分8~10分为正常,4~7分为轻度窒息,0~3分为重度窒息。1分钟评分反映窒息严重程度，是复苏的依据;5分钟评分反映了复苏的效果及有助于判断预后。Apgar评分评分标准体征0分1分2分皮肤颜色青紫或苍白身体红，四肢青紫全身红心率（次/分）无＜＞弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规则正常，哭声响3、多脏器受损症状：缺氧缺血可造成多器官受损.但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感,其次为心肌肝和肾上腺;而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高,因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。(1)中枢神经系统:缺氧缺血性脑病和颅内出血;(2)呼吸系统:羊水或胎粪吸入综合征、肺出血以及急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征等;(3)心血管系统:持续性肺动脉高压.缺氧缺血性心肌病,后者表现为各种心律失常、心力衰竭、心源性休克等;(4)泌尿系统:肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等;(5)代谢方面:低血糖或高血糖、低钙血症及低钠血症.低氧血症、高碳酸血症或代谢性酸中*等;(6)消化系统:应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及*疽加重或时间延长等;(7)血液系统:DIC(常在生后数小时或数天内出现)、血小板减少(骨髓缺血性损伤可致骨髓抑制，5-7后可逐渐恢复)。上述疾病的临床表现详见相关章节。知识点二、诊断目前我国新生儿窒息的诊断多根据Apgar评分系统。但国内外多数学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿存在其他严重疾病或母亲应用镇静剂时。因此,美国儿科学会(AAP)和妇产科学会(ACOC)年共同制订了以下窒息诊断标准:(1)脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中*,pH7;(2)Apgar评分0~3分,并且持续时间5分钟;(3)新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下等;(4)出生早期有多器官功能不全的证据。Apgar评分恶化的顺序一般为：肤色→呼吸→肌张力→反射→心率。随缺氧加重，分值更低，以上扣分顺序将再轮回一次，直至心率为零分。
抓住肌张力、无呼吸这两个界点，有助于迅速判断窒息的轻重，也容易评分一致。
五、辅助检查对宫内缺氧胎儿,可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析,以评估宫内缺氧程度;生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。知识点三、治疗生后应立即进行复苏及评估,而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产科医师、儿科医师.助产士(师)及麻醉师共同协作进行。1、复苏方案：采用国际公认的ABCDE复苏方案。(1)A(airway):清理呼吸道;(2)B(breathing):建立呼吸;(3)C(eireulation);维持正常循环;(4)D(drugs):药物治疗;(5)E(evaluation):评估。前三项最重要，其中A是根本,B是关键,评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸心率和血氧饱和度是窒息复苏评估的三大指标,并遵循:评估→决策→措施,如此循环往复,直到完成复苏。应严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。大多数新生儿经过A和B步骤即可复苏,少数则需要A、B及C步骤.仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。2、复苏步骤和程序：根据ABCDE复苏方案,参考美国儿科学会(AAP)和美国心脏学会(ANA)编写的《新生儿窒息复苏教程》，复苏分以下几个步骤:(1)快速评估，出生后立即用数秒钟快速评估：①是足月吗?②羊水清吗?③有哭声或呼吸吗?④肌张力好吗?以上任何一项为“否",则进行以下初步复苏。(2)初步复苏：①保暖:新生儿娩出后立即置于预热的辐射保暖台上,或因地制宜采取保暖措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。对于VLBWI,可生后不擦干,将其躯体及四肢放在清洁的塑料袋内,或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台。②摆好体位:肩部垫高2-3cm,置新生儿头轻微仰伸位，(鼻吸气位)。③清理呼吸道:肩娩出前助产者用手挤出新生儿口咽、鼻中的分泌物。新生儿娩出后,立即用吸球或吸管(12F或14F)清理分泌物,先口咽,后鼻腔,吸净口咽和鼻腔的黏液。但应限制吸管的深度和吸引时间(＜10秒),吸引器的负压不应超过80-mmHg。如羊水混有胎粪，且新生儿无活力,在婴儿呼吸前,应采用胎粪吸引管进行气管内吸引,将胎粪吸出。如羊水清或羊水污染,但新生儿有活力(有活力的定义:呼吸规则或哭声响亮，肌张力好及心率次/分),则可以不进行气管内吸引。④擦干:用温热干毛巾快速擦干全身。⑤刺激:用手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。⑥重新摆正体位⑦评估心率及呼吸。以上步骤应在30秒内完成(3)正压通气：如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸,心率次/分,应立即正压通气。无论足月儿或早产儿,正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可用空气复苏,早产儿开始给30%-40%的氧,用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度.使氧饱和度达到目标值。正压通气需要20-25cmH2O,少数病情严重者需30-40cmH2O,2-3次后维持在20cmH2O;通气频率为40-60次/分(胸外按压时为30次/分)。手持面罩姿势：CE手法，左手拇指和食指将面罩盖于下颌尖、口鼻部、下颌轻抬，右手挤压气囊。评估：正压通气15秒内评估心率，观察有无胸廓起伏，检查正压通气的有效性。①有自主呼吸、心率≥次/分，血氧饱和度达到目标值即可停止正压通气。②新生儿无改善，心率＜次/分，胸廓无适当起伏，矫正通气步骤MRSOPA.（M：调整面罩；R：重新摆正体位；S：吸引口鼻；O：轻微张口；P：增加压力；A：改变气道）③如果持续气囊面罩正压大于2分钟，需经口插入胃管以减轻胃肠胀气。胃管插入长度：鼻梁到耳垂到剑突与脐之间连线的中点。④评估心率。以上步骤在30S内完成。(4)胸外心脏按压：如充分正压通气30秒后心率持续60次/分,应同时进行胸外心脏按压。①双拇指法：(图7-5)双手环抱患儿大拇指按于两乳头连线中点下方，胸骨下1/3处，避开剑突。②双指法：右手食指中指(图7-6)按压胸骨体下1/3处,左手支撑背部。按压频率为90次/分，按压与呼吸比例3：1,按压深度为胸廓前后径的1/3。为保持频率恰当，小组成员配合短语：“1-2-3-吸”持续正压通气可产生胃充盈，应常规插人8F胃管,用注射器抽气和通过在空气中敞开端口缓解。胸外按压配合通气45-60秒，评估：心率继续下降，考虑给药。
（图片来源网络）
（图片来源网络）(5)药物治疗：新生儿复苏时很少需要用药。①肾上腺素:经正压通气、同时胸外按压30秒后,心率仍60次/分，应立即给予1:00肾上腺素0.1~0.3ml/kg.首选脐静脉导管内注入;或气管导管内注人,剂量为1:00肾上腺素0.3-1.0mlkg,必要时3-5分钟后可重复1次。②扩容剂:给药30秒后如心率次/分.并有血容量不足的表现时，给予生理盐水,剂量为每次10ml/kg,于10分钟以上静脉缓慢输注。大量失血需输入与新生儿交叉配血阴性的同型血。③碳酸氢钠:在复苏过程中一般不推荐使用碳酸氢钠。④评估(6)气管插管：指征：①需要气管内吸引清除胎粪时；②气囊面罩人工呼吸无效或要延长时；③经气管注入药物时；④特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿选择适合的镜片（1号足月儿、0号早产儿）气
管
导
管
的
选
择
导管内径
（mm）
新生儿体重
（g）
妊娠周数
（w）
2.5
0
28
3.0
0—
28—32
3.5
—
34—38
3.5—4.0
38
操作过程：①摆正体位：同前②插入喉镜找声门：右手稳住胎头，左手持镜，喉镜叶片沿舌面右侧滑入，将舌头推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨骨。轻轻上抬，将舌头抬起，暴露声门。③插入气管套管：右手持管沿口腔右侧导入管子，看准声门将管子推入，直到管子上的声带线达声门水平；右手将管子固定于患儿唇部，左手（助手）小心退出叶片及金属芯。④检查管子位置是否正确。⑤固定管子，记住唇缘厘米读书；⑥抽吸气管内胎粪及分泌物⑦接面罩气囊正压给氧或呼吸机。确定导管位置的正确方法
（1）胸廓起伏对称。
（2）听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。
（3）无胃部扩张。
（4）呼气时导管内有雾气。
（5）心率、肤色和新生儿反应好转。
（6）有条件可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管
位置是否正确。
3、复苏后监护与转运：复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重.需转运到NICU治疗.转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。七、预后及预防预后：窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此.慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。预防：(1)加强围生期保健,及时处理高危妊娠。(2)加强胎儿监护.避免胎儿宫内缺氧。(3)推广ABCDE复苏技术.培训产儿、麻醉科医护人员。(4)医院产房内需配备复苏设备。(5)每个产妇分娩都应有掌握复苏技术的人员在场。1复苏过程中评价和决策主要基于哪三个体征？A.呼吸、血压、肤色B.呼吸、心率、血压C.呼吸、心率、肤色D.呼吸、心率、肌张力2新生儿胸外按压的深度为？A.大约按压1/3英寸深度B.直到你能感觉到脊柱的前面部分C.压到剑突触到肝或脾D.大约压到胸廓前后径1/3深度3胸外按压和正压通气的比例是
?
A.3:2B.3:1C.4:1D.4:34胸外按压进行多长时间再进行评估？A.30秒
B.40秒
C.45-60秒
D.30-40秒
查看答案1.正确答案：C呼吸心率和血氧饱和度是窒息复苏评估的三大指标,并遵循:评估→决策→措施,如此循环往复,直到完成复苏。2.正确答案：D
3.正确答案：B
①双拇指法：双手环抱患儿，大拇指按于两乳头连线中点下方，（根据患儿情况大拇指可重叠）胸骨下1/3处，避开剑突。②双指法：右手食指中指按压胸骨体下1/3处,左手支撑背部。按压频率为90次/分，按压与呼吸比例3：1,按压深度为胸廓前后径的1/3。为保持频率恰当，小组成员配合短语：“1-2-3-吸”4.正确答案：C
胸外按压配合通气45-60秒，评估：心率继续下降，考虑给药。
你全作对了么？