杨雪莹，张雪荣，徐永腾
中医院
摘要
目的观察2%甲哌卡因喷喉联合5%复合利多卡因乳膏喉罩润滑在老年患者喉罩全麻中的效果。方法随机选择年7月至年12月本院ASA分级Ⅱ或Ⅲ级拟喉罩全麻下行经尿道输尿管镜钬激光碎石术老年患者60例，按照随机数字表法分为两组，每组30例。对照组患者在喉罩尖端和背部涂上复方利多卡因乳膏2g后进行喉罩置入，接呼吸机机械通气；实验组患者麻醉诱导前用2%的甲哌卡因溶液行咽喉黏膜喷雾表面麻醉，5min后诱导方法和麻醉维持与对照组相同。观察并记录两组患者入手术室麻醉前（T0），喉罩置入前1min（T1），置入即刻（T2），置入后3min（T3），喉罩拔除前1min（T4）和拔除时（T5）的MBP、HR变化及术后24h不良反应（包括喉罩拔除时躁动、呛咳，拔除后咽喉不适）发生率。结果实验组T2、T3、T4、T5时的MBP、HR变化均小于对照组（P＜0.05），且喉罩拔除时躁动、呛咳及术后24h患者咽喉不适的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。结论2%甲哌卡因喷喉联合5%复合利多卡因乳膏喉罩润滑用于老年患者喉罩全麻中，可有效抑制喉罩引起的心血管反应、躁动及呛咳，同时减少术后咽喉不适发生率，具有良好的临床应用价值。
关键词：甲哌卡因；复方利多卡因乳膏；老年患者；喉罩全麻；血流动力学
我国人口老龄化日趋严重，年统计我国60岁以上人口比例达1/6。老年患者的主要生理特点是各脏器的退行性改变，血流动力学易波动，围术期需维持循环稳定以保护脆弱脏器功能[1]。相比气管导管，喉罩对患者血流动力学影响及气道刺激轻微，在老年患者麻醉中应用广泛[2-4]，但喉罩置入与拔除仍可引起机体应激反应。既往研究[5-6]已证实，5%复方利多卡因乳膏用于喉罩润滑可起到咽喉黏膜表面麻醉作用，有效降低患者苏醒期呛咳、术后咽痛的发生率及严重程度，但对于抑制喉罩置入应激效果不明显。本研究拟首次应用2%甲哌卡因喷喉联合5%复合利多卡因乳膏喉罩润滑，观察其在老年患者喉罩全麻中的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取年7月至年12月本院ASA分级Ⅱ或Ⅲ级拟喉罩全麻下行经尿道输尿管镜钬激光碎石术老年患者60例，按随机数字表分为实验组与对照组，各30例。纳入标准：年龄60～77岁；BMI18～25kg/m2；手术时间～min。排除标准：患有严重心肺疾病；对麻醉药过敏、非甾体止痛药禁忌证；有咽喉部病变、反流误吸风险等不适宜喉罩麻醉的患者。医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。
1.2方法
患者入手术室后开放外周静脉通路，监测MBP、HR、SpO?，根据患者体质量选择喉罩型号：30～50kg用3号，50～70kg用4号，70～kg用5号，在喉罩尖端和背侧面涂约2g复方利多卡因乳膏润滑。对照组患者在静脉注射舒芬太尼0.2～0.3μg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg及顺式阿曲库铵0.15mg/kg行麻醉诱导后置入喉罩，连接麻醉机行机械通气。术中以七氟醚+丙泊酚+瑞芬太尼维持麻醉，维持BIS40～60，间断给予顺式阿曲库铵。实验组在诱导前用喷雾器将2%甲哌卡因喷洒在口腔黏膜局部表面麻醉（反复3次，总容量不超过5mL），5min后诱导方法和麻醉维持与对照组相同。两组术毕前30min均给予凯纷50mg，术后无镇痛泵。术毕送麻醉恢复室复苏，待达到拔管条件（自主呼吸恢复、清醒且肌力恢复良好）后拔除喉罩。喉罩置入均由应由喉罩熟练的高年资医师按规范操作执行，插入两次不成功则排除在实验以外。
1.3观察指标
分别记录两组患者入手术室麻醉前（T0），喉罩置入前1min（T1），置入即刻（T2），置入后3min（T3），喉罩拔除前1min（T4）和拔除时（T5）的MBP、HR；同时对所有患者行术后随访，记录术后24h不良反应，包括喉罩拔除时躁动、呛咳，拔除后咽喉不适（咽喉疼痛、咽部异物感）。
1.4统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行卡方检验，计量资料以“均数±标准差”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床资料比较
两组年龄、性别、体重指数（BMI）、ASA分级比较差异无统计学意义，见表1。
2.2两组各时间点MBP、HR比较
与T0相比，诱导后两组T1、T2、T3时的MBP、HR均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间T0、T1时MBP、HR比较差异均无统计学意义；与对照组相比，实验组T2、T3、T4、T5时MBP、HR波动更小（P＜0.05），见表2。
2.3两组术后不良反应发生情况比较
实验组喉罩拔除时躁动发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（卡方值=4.，P＜0.05）；实验组喉罩拔除时呛咳发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（卡方值=4.32，P＜0.05）；术后24h，实验组咽喉部不适发生率低于对照组（卡方值=4.，P＜0.05），见表3。所有患者术后咽喉部不适均在术后24h内消失。
3讨论
老年患者咽喉部黏膜下组织及弹力纤维比较脆弱，纤毛运动差，喉罩置入和拔除时易造成损伤，发生声嘶、咽喉痛等咽喉部并发症，是术后躁动的主要原因之一[7]，降低其发生率成为提高患者舒适医疗满意度的重点。
5%复方利多卡因乳膏是表面麻醉药，每克乳膏含利多卡因25mg和丙胺卡因25mg，两者联合应用可以加强麻醉效应，具有起效快，持续作用时间长的特点，涂于黏膜5～10min起效，表麻作用时间长达5～6h[8]。可阻滞因喉罩和咽喉部黏膜间相对位移、压迫所产生的神经兴奋传导，进而减轻喉罩对咽喉部的刺激，增加患者对喉罩的耐受性[9]，降低全麻苏醒期躁动及术后咽痛的发生率，预防术后咽喉炎发生[10]，是维持全麻患者围麻期血流动力学稳定，提高苏醒期质量的有效措施，已证实可安全应用于婴幼儿全麻、老年患者支气管全麻等手术中[11-12]。但由于其起效需要数分钟，对于喉罩置入刺激无法有效抑制。
2%注射用甲哌卡因为酞胺类局部麻醉剂，化学结构、麻醉效果和*性与国内常用的利多卡因类似，但是起效速度更快，麻醉效果更强，而且不良反应较少，近年在临床使用逐渐增多。甲哌卡因可替代利多卡因用于黏膜表面麻醉、浸润麻醉等，在国外口腔麻醉中应用已有40余年历史[13]。
本研究中，两组患者在喉罩置入前因麻醉诱导药物对循环的抑制，MBP及HR较入室时降低。对照组患者由于喉罩置入刺激，在喉罩置入即刻出现MBP、HR升高，但在置入后3min趋于平稳。而实验组因甲哌卡因表面麻醉抑制了喉罩置入刺激，在喉罩置入即刻及置入后3min血流动力学均与置入前相比无明显波动。在喉罩拔除阶段，对照组拔除喉罩时MBP、HR较前稍升高，而实验组无明显变化，且拔除喉罩时躁动、呛咳及术后24h咽喉不适发生率明显低于对照组。表明2%甲哌卡因口腔咽喉部表面麻醉作用能够有效抑制喉罩置入及拔除引起的心血管应激反应，减少喉罩拔除引起的躁动、呛咳及术后咽喉疼痛、吞咽不适等不良反应发生率。
综上所述，2%甲哌卡因喷喉表面麻醉复合5%复方利多卡因乳膏喉罩润滑用于老年患者喉罩全麻经输尿管镜钬激光碎石术，可有效抑制喉罩引起的心血管反应、躁动及呛咳，提高患者对喉罩的耐受能力，维持血流动力学的稳定，同时减少术后咽喉疼痛和吞咽不适发生率，具有良好的临床应用价值。但本研究为单中心、小样本研究，存在局限性。
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