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新生儿窒息与脑瘫
小儿脑性瘫痪(cerebralPalsy，CP)简称脑瘫，是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征。
脑瘫是引起小儿机体运动障碍的主要疾病之一，诊断须满足以下条件：①引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性；②引起运动障碍的病变部位在脑部；③症状在婴儿期出现；④可合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常；⑤除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。
脑瘫的病因复杂，与诸多的危险因素相关，是遗传因素与外界环境相互作用的结果，遗传因素决定大脑发育的过程以及脑组织对不良刺激的易感性，外界不良刺激改变脑组织的正常生长发育，造成脑组织的损伤，引起脑瘫的发生。缺少确切的单一的主要致病因素。脑瘫的发生大致可分为2类：①先天性脑发育异常，由基因、染色体异常等引起，常合并其他器官的先天性畸形；②胎儿及新生儿脑发育完成之前，受到早产、感染、缺氧等不良刺激，损伤脑组织的发育而引起脑瘫的发生。
大脑的发育在胚胎期是一个很重要的时期，称之为“最大敏感期”。而在该期内第一个发育的就是神经系统，妊娠第2周形成神经管，第4周开始形成脑泡和脊髓，脑泡在第5周时逐步分化形成了前、中、后脑，在第8周时形成大脑皮质。孕早期如果存在某些潜在的感染，其*素和某些炎症因子就会损害刚刚开始发育的神经系统，许多病*感染时常没有明显的临床症状，但是却会给机体和组织带来不同程度的损害。同时，感染也是影响胎盘发育，导致临床不易发现的胎儿缺血缺氧。许多文献表明脑瘫与宫内感染有密切关系。其发病与孕期巨细胞病*感染、风疹病*感染、疱疹病*感染、弓形虫感染有关。宫内感染与新生儿脑损伤及以后神经系统功能障碍密切相关。分娩前因素是脑瘫的主要致病因素。
胎膜早破及早产发生，使胎儿出生后在一定时间内发生脑瘫。早产是脑瘫的独立危险因素。早产儿脑发育不成熟，且常伴有低出生体重、RDS、颅内出血等，这些因素均可引起脑瘫。早产儿室周脑白质软化。脑瘫宫内感染、细胞因子活化以及促炎因子水平升高不仅引起早产，胎儿脑组织中早期信号转导通路活化的改变造成长远的神经系统损伤，THl／TH2(酪氨酸羟化酶)途径的激活促进细胞凋亡，改变神经胶质细胞发育，引起PVL。PVL是早产儿脑损伤的主要形式，进而引起脑瘫。
小儿脑性瘫痪在临床上最早是由WilliamJohnLittle提出的，他认为新生儿窒息与神经系统不良结局存在相关性，新生儿窒息是脑瘫的首要因素。其后，SigmundFreud对这一观点提出质疑，他发现脑瘫患儿常合并智力障碍、癫痫、视力障碍等疾病，因此提出假设认为脑瘫在胎儿脑发育早期即开始出现。
然而，近一个世纪的时间里，许多人依然认为分娩期并发症是脑瘫的主要致病因素。近年来，大量的流行病学调查资料显示，仅有约不到10％～15％的脑瘫与产时缺氧有关。随着围产医学和新生儿医学的快速发展，新生儿窒息率和新生儿死亡率有了明显的下降，但是脑瘫的发病率没有下降，有的报道反而有轻度的上升，这一问题值得我们深思。脑瘫的原因复杂且仍有许多未知的因素，不能轻易将其归结于分娩窒息所致。
新生儿窒息时，非重要的血管收缩，而脑部小血管扩张，血流加快，血流量显著上升，胎儿这种自动调控功能使大脑在轻度窒息时不受损伤。随着缺氧继续发展，脑血管自动调控功能受到破坏，并增加血管内皮的脆性，从而导致缺血缺氧性脑病、脑出血等，甚至导致永久性脑损伤而引起脑性瘫痪。随着新生儿窒息时间的增加，脑瘫的发病率随之增加。1分钟Apgar评分低的新生儿中脑瘫发生率为7%，5分钟评分低的脑瘫发生率为16.6%，而15分钟评分低的脑瘫发生率达50%，20分钟仍未建立自主呼吸的脑瘫发生率达%。
关于新生儿窒息诊断，年1月中华围产医学杂志刊登了由中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组制定的“新生儿窒息诊断的专家共识”，建议：用脐动脉血气作为新生儿窒息的诊断标准。低Apgar评分并不一定是窒息，因为低评分原因很多，可能不是宫内缺氧所致。新生儿窒息的本质是由于胎盘/胎儿血流气体交换障碍导致低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中*。胎儿缺氧低氧血症时，组织缺氧可以激发厌氧代谢、乳酸堆积和组织代谢性酸中*。最终，血液pH值下降，引起代谢性酸中*。显著的代谢性酸中*：(脐动脉血pH7.0；碱缺失-14～-16mmol/L)是急性产时缺氧性神经损伤(如脑瘫)的一个必要前提。因此，产时胎儿氧合中断急性缺氧在没有引起显著的胎儿代谢性酸中*时不会导致神经损伤。
与脑瘫有关的产时窒息事件：①在产时或临产发生前哨缺氧事件，缺氧事件发生在神经系统发育完整的胎儿，并导致胎儿神经系统急性损伤；②胎心监护正常情况下，发生前哨缺氧事件后，突然或持续出现胎心减慢、胎心率变异消失持续存在、晚期减速或变异减速；③Apgar评分5分钟后仍为0～3分；④产后72小时出现多系统受累；⑤早期影像学证据显示急性非核心脑异常。
以上条件是非特异性的，仅有这些条件只能说明窒息与脑瘫有关，但不能诊断产时窒息事件是脑瘫的致病原因。
在新生儿缺血缺氧性脑病中，只有约10％的患儿发展为脑瘫。诊断产时窒息事件是脑瘫的致病原因，须有充分的条件。美国妇产科医师学会在年提出这一诊断标准，年由ACOG及美国儿科学会新生儿脑病和脑瘫特别小组再次修订，定为以下诊断标准：①代谢性酸中*：产时脐动脉血气分析pH＜7.0，碱缺失≥-12mmol／L；②胎龄≥34周新生儿生后早期即出现中、重度脑病；③脑瘫类型为痉挛型或不随意运动型；④排除其他可能致病因素，如外伤、凝血异常、感染或遗传异常等。
以上4个基本条件须全部符合，才能诊断产时窒息事件是脑瘫的致病原因。
总之，小儿脑瘫的危险因素内容复杂，孕期、产时及新生儿期母胎/儿的异常状况均可增加脑瘫的发生风险。缺血缺氧性脑病、早产低体重儿、产时因素、妊娠期高血压疾病与脑性瘫痪明显相关。脑组织急、慢性缺氧和（或）炎症通路是脑损伤的最终共同通路，两条通路有一定的交叉，慢性缺氧可以引起无菌性炎症。不同危险因素具有协同作用，出现危险因素越多、程度越严重，脑瘫的风险越高。辅助检查，如B超、CT、MR等影像学检查，胎盘、绒毛膜等组织学检查、生化及微生物检查等，在发现脑损伤的危险因素、确定脑损伤发生时期具有一定的作用。
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第四章介绍“新生儿重度窒息濒死儿复苏方法的建议”。
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第七章介绍新生儿复苏后管理、窒息患儿出院后随访、振幅整合脑电图监护和亚低温治疗等。
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