呼吸道异物是儿童常见急症，其中以支气管异物最常见。发病急，变化快，是低龄儿童意外死亡的主要原因之一，气道异物多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例约为70%-80%，4-7岁的学龄前儿童约占20%，男孩高于女孩。80%以上的气道异物位于一侧支气管内，右/左比例=52%/32%。我国报道入院后死亡率在0.2%-1%，尚缺乏入院前死亡率的资料。
诊断最重要的诊断依据：异物吸入史（目击误吸异物后剧烈呛咳）
临床表现：咳嗽、呼吸困难、喘息、喘鸣、紫绀。
体格检查：双肺听诊异物侧呼吸音低下，异物位于声门下时两侧呼吸音对称。
影像学检查：胸片、颈侧位片、CT三维成像技术、纤维支气管镜。
小儿气管支气管异物诊断指标的量化评分分值表
评分指标
分值
异物呛咳史阳性
3分
肺部体征阳性
2分
胸透检查阳性
3分
4分
气道异物可能性较小
≧4分
考虑气道异物可能
≧5.5分
直接行气管镜检查
4-5.5分根据临床表现是否典型来决定是行气管镜检查还是CT检查或纤维支气管镜检查
麻醉前病情评估与准备快速评估患者有无窒息、呼吸窘迫、紫绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况，若患者一般情况情况比较平稳，继续进行以下详细的麻醉前评估：
1、患者一般情况，根据患者的年龄以及是否合作来选择不同的诱导方案。
2、判断异物的位置、大小、种类、存留时间，这些信息对于麻醉方案和通气方式的选择极为重要。根据异物存留时间麻醉医师药考虑是否有重症肺炎、急性喉炎、支气管哮喘的可能，对这些患者进行支气管镜检查操作会增加对呼吸道的激惹，麻醉处理尤其是麻醉恢复期的管理可能及其困难，表现为顽固性低氧、气管导管拔除困难等。
3、评估是否存在呼吸系统的合并症和异物导致的并发症，如果患儿在术前伴有上呼吸到感染、肺炎、哮喘发作等合并症，则术中比较哦啊容易出现低氧血症，术后也容易发生喉痉挛、低氧血症、气胸等呼吸系统不良事件。如果肺气肿明显，可考虑采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正压通气造成气压伤。
4、对医疗团队的评估。
气管异物取出术麻醉的主要问题1、抑制已增高的呼吸道敏感性
2、避免屏气、呛咳、躁动为手术提供最佳条件
3、并发症的预防和处理
手术时机对于稳定的气道异物者（异物位于一侧支气管内、无明显呼吸困难），将手术推迟到工作时间进行并不会增加不良事件的发生率
麻醉准备1、气源、电源、麻醉机、监护仪检查
2、药品准备（按照不同的麻醉方案准备以下药品中的数种）
（1）七氟烷；
（2）阿托品0.1mg/ml；
（3）地塞米松1mg/ml或甲强龙10mg/ml；
（4）芬太尼10μg/ml；
（5）丙泊酚10mg/ml；
（6）琥珀胆碱10mg/ml（或罗库溴胺5mg/ml）；
（7）右美托咪定4μg/ml；
（8）瑞芬太尼50μg/ml；
（9）利多卡因喷雾剂；
（10）2%利多卡因注射液（接喉麻管）；
（11）其他抢救药品，如肾上腺素配制成10μg/ml溶液备用。
3、器械和物品准备连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等。
4．人员准备气道异物取出（探查）术的手术和麻醉风险都很高，需要有经验丰富的耳鼻喉科医生和麻醉医生在场（至少需要各2名），还需要有熟练的护理人员。
术中通气管理：
1、保留自主呼吸：术前有明显呼吸窘迫，常有不同程度的吸气性呼吸困难、三凹征，高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时。
2、控制呼吸：术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌肉松弛药。
保留自主呼吸的麻醉方法：
（1）吸入七氟烷方案
A.经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉后注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。
B.等麻醉达到一定深度时（持续吸入七氟烷5min以上，2.2～2.3MAC），用喉镜暴露声门，以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表麻。
C.继续吸氧（含七氟烷）数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值（原则上应在95%以上，特殊情况时达到患者能达到的最佳值）时由耳鼻喉科医生取出异物。
D.手术结束后，将患儿置于侧卧位，继续经面罩吸氧至苏醒。
（2）右美托咪定+丙泊酚方案
A.七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。
B.10分钟内泵入4μg/kg右美托咪定，10min后，改维持量2-5ug/kg/h+丙泊酚-ug/kg/min。同时用喉镜暴露声门，以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表麻。
D.继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值（原则上应在95%以上，特殊情况时达到患者能达到的最佳值）时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧，氧流量5～8L/min。
E.手术结束后，停右美托咪定，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧（有舌根后坠时可放置鼻咽通气道）至完全苏醒。
（3）瑞芬太尼复合丙泊酚方案
A.七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟烷。
B.丙泊酚μg/kg/min持续输注，瑞芬太尼以0.05μg/kg/min的速率开始输注，逐渐增加输注速率（每次增加0.05μg/kg/min），直至呼吸频率下降至接近生理值。
C.用喉镜暴露声门，以1%的利多卡因（2mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表麻。
D.继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。
E.手术结束后停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧至苏醒。
控制通气的麻醉方法：
经支气管镜侧孔行控制通气：该麻醉方案的优点是耳鼻喉科医生的操作视野较好，缺点是置入支气管镜的过程中不得不中断通气，此时如果耳鼻喉科医生置镜时间过长，容易造成低氧血症。此外，该通气方式经由支气管镜进行，当支气管镜进入患侧支气管时间较长时，因健侧肺通气不足也会造成低氧血症。
A.不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，充分预给氧后以芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（3～5mg/kg）、罗库溴胺（0.6mg/kg）或顺阿曲库胺（0.15-0.2mg/kg）诱导，以纯氧通气2min。
B.由耳鼻喉科医生置入支气管镜，将支气管镜的侧孔连接麻醉机，增加氧流量，手控辅助呼吸，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。耳鼻喉科医生应戴护目镜，避免眼睛被高流量氧气冲击。
C.术中以丙泊酚（μg/kg/min）持续输注，必要时追加肌松药。如果支气管镜进入患侧时间较长引起低氧血症时，可以请耳鼻喉科医生将支气管镜退至总气道，待通气改善、氧饱和度上升后再行手术。
D.手术结束退出支气管镜以后插入喉罩，将小儿置于侧卧位，停止输注丙泊酚；也可面罩通气至自主呼吸恢复。
E.待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、呼末二氧化碳等指标达到理想值时拔出喉罩，继续观察至苏醒。
麻醉监测所有患者从诱导开始至苏醒全程监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度。除此之外，还需密切注意患者的呼吸幅度、呼吸频率和口唇皮肤颜色以及肺部听诊等情况。当气道开放无法监测呼末二氧化碳时，要特别注意观察胸廓起伏和呼吸频率，插入喉罩或气管导管以后要监测呼末二氧化碳浓度。
常见并发症处理1．喉痉挛：喉痉挛常常由于在浅麻醉下进行气道操作而诱发。部分喉痉挛时托起下颌、以纯氧行正压通气通常可以缓解；完全喉痉挛时，气道完全梗阻，以吸入或静脉麻醉药（丙泊酚）加深麻醉，给予琥珀胆碱（0.5～1mg/kg）以后经面罩或插入气管导管行正压通气。小剂量的琥珀胆碱（0.1mg/kg）可以缓解喉痉挛，同时保留自主呼吸。
2．支气管痉挛：支气管痉挛常因气道处于高敏状态而受到刺激或缺氧、二氧化碳潴留等因素而诱发。除了去除这些因素以外，以吸入麻醉药加深麻醉，给予沙丁胺醇、爱喘乐喷雾治疗，静脉给予氢化可的松（4mg/kg）、氯.胺.酮（0.75mg/kg）、氨茶碱（3～5mg/kg）、小剂量肾上腺素（1～10μg/kg）或硫酸镁（40mg/kg,20分钟内缓慢输注）都可以起到治疗作用。发生支气管痉挛而插管以后，在尝试拔管时常常因减浅麻醉后痉挛加重而无法拔管，此时可以静脉注射右美托咪定1μg/kg负荷，随后1～2μg/kg/h维持，使患儿在耐受气管导管的同时自主呼吸恢复，改善缺氧和二氧化碳潴留，同时通过上述解痉治疗缓解支气管痉挛以后拔管。
3．气胸：气胸可以因手术操作损伤支气管壁、正压通气压力过高、患者屏气导致胸腔压力增高等因素而诱发。发生气胸后要尽快使患者恢复自主呼吸，避免正压通气，请胸外科医生评估以后行保守治疗或行胸腔闭式引流术。气胸严重而导致呼吸循环不能维持时，要及时果断地在患侧第二肋间肋骨上缘行胸腔穿刺减压术。
4．肺不张：肺不张多由于异物取出后肺叶没有复张或分泌物（残留异物）堵住支气管开口所致，有时会导致比较明显的低氧血症。在取出异物以后耳鼻喉科医生应常规检查有无异物残留并吸尽分泌物。如果发生肺不张，在明确诊断并排除气胸以后，可以以20～30cmH2O的气道压力进行鼓肺，促使萎陷的肺泡复张。必要时再次置入支气管镜将分泌物吸除。
5．声门水肿：声门水肿可以因多次置入支气管镜、操作粗暴或取出较大异物时异物擦伤声门所致。除氧疗外，可给予激素（如地塞米松0.5～1.5mg/kg）。
6．异物嵌顿窒息：钳取异物过程中可能发生异物脱落、嵌顿于声门下造成窒息等紧急情况，此时如果难以快速取出异物，可将异物推入一侧支气管，待通气状况改善以后再行支气管镜检查。
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