吸入麻醉诱导是小儿麻醉常用的诱导方法,吸入麻醉诱导具有起效快、较平稳、无痛苦、易被接受等优点。在本文中,张利东教授围绕小儿围术期死亡率、小儿的生理解剖特点、小儿麻醉诱导的特点和小儿吸入麻醉诱导临床操作规范四个方面,进行了详细介绍。
小儿围术期死亡率
根据美国“小儿围术期心搏骤停登记”的数据库资料显示,在年到年四年间发生的例围手术期心搏骤停病例中,超过一半(例)的心搏骤停事件与麻醉相关,麻醉相关的心搏骤停发生率为1.4/10,,其中约74%的患儿抢救成功,26%的患儿因抢救无效死亡。麻醉相关死亡的发生率为0.36/10,,死者中55%为11个月以内的婴儿。
随着麻醉技术的发展,手术麻醉的质量与安全性大大提高,在年到年的七年间,共有例小儿围手术期心搏骤停登记入数据库,其中49%(例)的心搏骤停事件与麻醉相关,较之前四年,麻醉相关的心搏骤停发生率和病例数,均明显减少。
麻醉相关心搏骤停的发生原因众多,常与麻醉用药、患儿本身的心脏结构或功能问题、呼吸道因素以及医疗设备等因素相关。既往研究结果表明,麻醉相关心搏骤停的发生率降低主要与麻醉药品的使用有关。自年,吸入麻醉药物七氟醚上市以后,由于其血气分配系数低、诱导舒适、起效快、苏醒快、麻醉过程平稳、麻醉深度易调节,且对循环系统抑制作用相对较弱、不易诱发心律失常等优势,七氟醚很快代替了氟烷等其他吸入麻醉药物,并被广泛用于小儿的吸入麻醉诱导,同时,七氟醚更高的安全性降低了麻醉相关心搏骤停的发生率,使小儿患者和麻醉科医生共同获益。
小儿生理解剖特点
小儿麻醉诱导的独特性与其生理解剖和各器官功能发育时期特点密切相关,小儿呼吸系统、体液和电解质平衡、心血管系统、血液和体温等系统的生理特点是影响小儿麻醉管理的关键。
PEDIATRIC呼吸系统婴儿头和舌体较大,颈短,颈部活动度高,易发生气管导管移位;鼻腔较狭窄,鼻孔大小约与环状软骨的腔径相等,新生儿、婴儿喉头较高,声门位于颈3~4水平,气道最狭窄处位于环状软骨水平,若发生喉头水肿极易造成困难气道;会厌软骨较硬、较长,可造成声门暴露及气管插管困难;新生儿、婴儿气管内径较细,分泌物增多时已形成气道梗阻;新生儿胸廓小,胸骨、肋骨柔软,呼吸时胸廓运动幅度小,主要靠膈肌和腹肌运动产生胸膜腔负压。
PEDIATRIC体液及电解质平衡早产儿、足月儿和6~12个月婴儿总含水量分别占体重的90%、80%和60%,新生儿出生时肾小球滤过率为正常成人的15%~30%,新生儿肾素-血管紧张素-醛固酮系统完整,但远端小管对醛固酮引起的钠离子重吸收减少,因此在进行较长时间手术时,低钠血症的发生风险增高。
PEDIATRIC心血管系统/血液/体温和成人相比,新生儿的心肌细胞数量和质量不同,心脏收缩力和心室顺应性差,需要依靠较高的心率水平来维持心输出量;小儿出生3个月时生理性贫血发生率达最高峰,健康婴儿红细胞压积(Hct)仅为28%,早产儿4~6周时即出现Hct降低;与成人相比,婴儿和儿童体表面积与体重的比例大,因而体热丢失较多,且肌肉组织少,通过寒战反应代偿较差,寒冷时末梢血管收缩,去甲肾上腺素分泌增多,棕色脂肪分解代谢产热可用于维持体温,但也可能导致代谢性酸中*等问题。
小儿麻醉诱导
小儿的生理和心理发育尚不成熟,对麻醉诱导过程更为敏感,对麻醉过程的舒适和平稳度需求较高。粗暴的麻醉诱导可能造成患儿术后行为异常、睡眠障碍,甚至导致终身的面罩恐惧症。为了减少患儿对静脉穿刺的恐惧,小儿吸入麻醉诱导方法深受患儿、家长和麻醉医师的欢迎,因此小儿吸入麻醉诱导技术是小儿麻醉医师必须掌握的基本功。
PEDIATRIC诱导前准备患儿病情评估
麻醉医师需了解患儿相关疾病及需要进行的手术方式、预计时长和出血量;并全面了解各器官系统功能状况,并存疾病、既往疾病和麻醉手术史,对于骨骼肌细胞膜发育缺陷、特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、腹股沟疝等患者,警惕恶性高热发生的可能;