医院麻醉科主任魏嵘教授在本次讲课中，以问题为导向，讲解了儿童气道的特点、小儿气道异物的危险性，针对这类手术如何进行术前麻醉评估，如何选择合适的麻醉方式和术中通气模式，以及喉罩在该类手术中使用的优势。合理优化使用喉罩，避免喉罩使用的并发症，可以为小儿纤维支气管镜下气道异物取出术提供安全有效的保障。
小儿气道异物有什么危害？
气道异物是指自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上存留的异物。气道异物按化学物质可分为有机类物质和无机类异物，其中有机类物质以花生、西瓜子、葵花籽等最为多见；无机类异物常见玩具配件、纽扣、笔套、钉子、牙齿等。气道异物是导致4岁以内儿童意外死亡的主要原因之一。
该类患儿常有异物吸入史，表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、喘息、紫绀等症状。两肺听诊可闻及异物侧呼吸音低下等体征。利用胸片、颈侧位片、CT扫描等影像学检查可以帮助诊断。
小儿气道异物取出术是一项刺激性强的侵入性操作，患儿常常由于剧烈刺激出现咳嗽、咳痰，甚至产生缺氧紫绀而危及生命。由于小儿独特的解剖生理特点，使得这类小儿的麻醉具有其特殊性和危险性。
常用的气道异物取出手段是什么？
硬质支气管镜取异物、纤维支气管镜取异物、剖胸探查气管切开取异物都是气道异物取出的常用手段。硬质支气管镜取异物仍然是目前气管镜异物取出术最常用的手术方法，硬质支气管镜取异物时无论保留自主呼吸还是控制呼吸，都对麻醉管理提出了很高的要求。纤维支气管镜取异物的临床报道逐渐增多，效果满意，且麻醉风险大大降低。随着喉罩技术的不断改进以及人们对气道管理观念的改变，喉罩作为一种操作简单，效果确切的维持气道通畅的有效手段，在临床中的应用日渐广泛。喉罩应用于小儿纤维支气管镜下气道异物取出术，同样取得了理想的效果。
纤维支气管镜下钳取异物的优势是什么？
纤维支气管镜下气道异物取出术使用喉罩联合转换接头，在全身麻醉下进行操作，不仅可以降低术中风险，还可以在取异物同时对周围组织进行清洗。使用纤维支气管镜可以达到硬支气管镜不能达到的远端支气管，具有可视、柔软、可弯曲的特点，比硬支气管镜所造成的刺激和损伤小，术中和术后并发症都更少。
分析喉罩型号（表1）和儿童气管解剖数据（表2）可知，临床常用的小儿纤维支气管镜外径是2.8mm，内径为1.2mm，明显小于身高90厘米（大约1岁）小儿的气道内径（约6mm）和相应1.5号喉罩内径（约6mm），喉罩不占用气管空间，可以为纤维支气管镜操作和通气提供更大空间，解决术者和麻醉科医生共用气道的问题，而且操作简便快捷、刺激性较小、血流动力学平稳、并发症少，唯一不足之处是纤维支气管镜钳取异物所需要时间长，对过大的异物难以包裹钳取。
表1喉罩型号选择
表2儿童气管、身高和上部量的测量（平均值±标准差）
如何进行术前评估？
在纤维支气管镜下异物取出术前，麻醉科医生需快速评估患儿有无窒息、呼吸窘迫、紫绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况，若患儿一般情况平稳，进一步对症状、体征、影像学检查结果进行综合评估，准确判断气道异物的位置、大小、种类以及存留时间。同时麻醉科医生需要对术前禁食情况进行准确把控。以上评估内容对麻醉方案和通气方式的选择极为重要。
存留时间较长的植物种子类异物常常会产生花生四烯酸等炎症介质，加重肺部炎症，术中和术后患儿容易出现低氧血症。因此，麻醉科医生对呼吸系统合并症和异物导致的并发症需要有准确认识。如果患儿在术前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘发作等合并症，则术中更容易出现低氧血症，术后也更易发生喉痉挛、低氧血症、气胸等呼吸系统不良事件，在术前需要做好充分的准备。
麻醉前如何用药？
小儿分泌物多，气道高敏感，术前30分钟可使用抗胆碱药如阿托品（0.01mg/kg）或东莨菪碱（0.mg/kg）来降低迷走神经反射、减少分泌物。麻醉前用药也可选择0.1mg/kg咪唑安定进行镇静，但是对于有呼吸困难症状的患儿，严禁使用镇静药，以免加重呼吸困难。
麻醉方式如何选择？
小儿纤维支气管镜下气道异物取出术可选择局麻、静脉麻醉、气管插管全身麻醉、喉罩全身麻醉等方式，年龄较大的儿童可采用气管插管全身麻醉，2岁以下儿童气管插管全身麻醉使用受限。
在一项于年发表在《临床麻醉学杂志》的研究中，作者比较了喉罩联合静吸复合麻醉（麻醉诱导采用瑞芬太尼＋丙泊酚＋顺式阿曲库铵，麻醉维持采用七氟醚）、表麻联合静脉全麻（麻醉诱导和维持采用瑞芬太尼＋丙泊酚，保留自主呼吸，纤维支气管镜检查前用2%利多卡因喷雾进行鼻腔和咽喉表面麻醉）、镇静联合表麻（缓慢静注咪达唑仑镇静，纤维支气管镜检查前用2%利多卡因喷雾进行鼻腔和咽喉表面麻醉）用于小儿纤维支气管镜检查的效果，相较于表麻联合静脉全麻组和镇静联合表麻组，喉罩联合静吸复合麻醉组患儿呛咳、憋气、肢体运动、喉痉挛、呼吸抑制等不良反应几率明显降低。可见，喉罩联合静吸复合麻醉在小儿纤维支气管镜下气道异物取出术中表现出一定优势。
麻醉诱导如何选择？
麻醉诱导方式可简单分为静脉麻醉诱导和吸入麻醉诱导。在一项年发表在PediatricAnesthesia的研究中，研究者使用不同浓度七氟醚进行诱导，吸入七氟醚5分钟后进行声门喷水刺激，从而观察喉痉挛的发生情况。研究结果表明，吸入2.5%（1MAC）七氟醚5分钟后患儿喉痉挛发生率约32%；吸入4.7%七氟醚5分钟后喉痉挛发生率明显下降，但仍然有18%。另一项研究显示，在达到相同麻醉深度的情况下，丙泊酚对喉痉挛的抑制作用明显强于七氟醚，因而在此类手术中使用静脉麻醉诱导更为合理。
麻醉维持如何选择？
由于喉罩并不是密闭装置，如果在喉罩联合纤维支气管静操作中选择吸入麻醉，气体泄漏难以维持相应的麻醉深度，因此选择静脉麻醉维持效果更佳。
局麻药如何使用？
充分的表面麻醉可以减少气道高反应，可选择的局麻药为利多卡因或丁卡因，使用方式可选择喷雾器、雾化吸入、气道阻滞、利多卡因乳胶，药物浓度和剂量为声门上可用2%利多卡因或1%丁卡因；气管支气管内可用1%利多卡因，合理使用局麻药可有效减少纤维支气管镜取异物时的气道反应。
术中通气模式如何选择？
术中通气模式可采取自主呼吸或控制呼吸模式，视具体情况而定。一项于年发表在《临床麻醉学》杂志的研究探讨了喉罩全麻控制呼吸在小儿纤维支气管镜操作中的应用，其中保留自主呼吸组患儿出现潮气量下降、动脉血二氧化碳分压增高，术中易出现呛咳、憋气、肢体运动，手术时间延长等问题，因此，保留自主呼吸通气模式满意度较低。
控制呼吸模式分为压力控制通气和容量控制通气。其中压力控制通气可预置压力控制水平、吸气时间和呼吸频率，吸气时以最大吸气压力进行肺通气，通气量与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，该通气方式受胸肺顺应性影响，不能保证充足的潮气量；容量控制通气可以预置吸气容量、吸气时间和呼吸频率，吸气峰值在吸气末，吸气压力随胸肺顺应性而变化，设置最大吸气压力减少气压伤发生，缺点则是气道峰压维持时间较短，增加了剪切力产生的危害。
一项于年发表在AnaesthIntensiveCare的研究显示，纤维支气管镜进入气管后进行压力控制通气，2分钟后改为容量控制通气，可使得气道压从29cmH2O增加至41cmH2O。气道内呼气末正压由11cmH2O增加至22.5cmH2O，如果使用压力控制通气，气道压力不变，气道内呼气末正压由9.5cmH2O增加至10.5cmH2O，但是潮气量下降了33%；容量控制通气由于潮气量没有改变，动脉血二氧化碳分压和动脉血氧分压没有变化；而压力控制通气时，动脉血二氧化碳分压增加，氧分压未改变，因此，推荐使用压力控制通气更为合理。
一项于年发表在《临床麻醉学杂志》的研究探讨了压力控制通气与容量控制通气在小儿全麻纤支镜诊疗术中的应用，使用喉罩进行容量控制通气进行纤维支气管镜取异物时，呼气末正压以及平台压都增加，患儿出现胃胀气、呼吸困难的发生率高于压力控制模式，由此得出相同的结论，采用压力控制模式更为合理。
压力控制通气是否增加PEEP？
目前尚无研究支持在压力通气时保持一定呼气末正压（PEEP）存在优势，但是喉罩通气时保持PEEP可增加PaO2，增加氧交换。如果在纤维镜检操作过程中，使用压力控制通气，设定一定数值的PEEP，气道压力增加尚未达到气压伤程度，可以改善通气。
是否使用肌松药？
此类手术时间较长，应用肌松药可以防止患儿手术过程中发生体动，同时可以减少麻醉药用量，术中使用少量肌松药是合理的。
常见并发症如何处理？
小儿纤维支气管镜检及气管支气管异物取出术后也会发生多种并发症。喉水肿、喉痉挛或广泛细支气管痉挛、黏膜出血、纵膈气肿或气胸、缺氧发绀、发热都是常见并发症，需要麻醉科医生早期发现、早期干预。
喉痉挛常由于浅麻醉下进行气道操作而诱发。喉罩对合部位有特殊漏气声，通气不好时，麻醉科医生可以使用纤支镜观察，区分对位不佳、喉头水肿或喉痉挛等情况，部分患儿喉痉挛时托起下颌、纯氧正压通气常可以缓解，不能缓解者可使用丙泊酚镇静，仍无法改善者使用肌松药缓解。
支气管痉挛常因气道处于高敏状态或缺氧、二氧化碳潴留的刺激而诱发。去除这些因素之外，可以使用吸入麻醉药加深麻醉，给予沙丁胺醇喷雾治疗。若支气管痉挛发生在插管之后，复苏拔管时常常因减浅麻醉后痉挛加重而无法拔管，此时可使用右美托咪定镇静，使患儿在耐受气管导管的同时自主呼吸恢复，改善缺氧和二氧化碳潴留，支气管解痉治疗后拔管。声门水肿可因多次置入支气管镜、操作粗暴或取出较大异物时异物擦伤声门所致。除氧疗外，可给予适量激素缓解。
气胸因手术操作损伤支气管壁、正压通气压力过高，患者屏气导致胸腔压力增高而诱发。发生时尽快使患者恢复自主呼吸，避免正压通气，同时请胸外科医生评估后行保守治疗或行胸腔闭式引流术。
小结小儿气道异物常常合并缺氧、紫绀，病情危急，往往需要实施紧急异物取出术。喉罩置入方便，无需暴露声门，刺激性小，操作简便而快捷，避免呼吸系统并发症。静吸复合麻醉使用喉罩通气进行纤支镜检查时，一端插入纤支镜，一端连接麻醉机，这样既能保证纤支镜检查和治疗的顺利进行，又能保证麻醉状态下有足够的通气，且一旦发生缺氧意外，无需拔出纤支镜就可以立即控制呼吸，迅速抢救，而镜检仍可从容进行。纤维支气管镜检查联合喉罩解决了麻醉供氧和手术医生共用呼吸道的难题，术中复合应用镇静、镇痛、肌松药，较深的全身麻醉，从而减少不良反应发生。
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魏 嵘教授
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