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双侧单次超声引导下腹直肌鞘阻滞（UGRBs）常应用于腹部正中切口的手术术后镇痛，阻滞范围可从剑突到耻骨联合平面。为确保能充分阻断肋间神经的多个分支，局麻药的扩散应与切口的长度相匹配。对局麻药扩散的了解可以帮助确定局麻药注射的最佳部位，以及能扩散到腹直肌鞘后方的局麻药的所需用量。
目前还没有研究报道过在超声影像中药物是如何在腹直肌后方扩散的（头端、骶尾端两个方向）。腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌腱膜排列在机体的不同位置分布不同，肌肉的走向可以决定腹直肌鞘阻滞后药物扩散的方向。我们假设超声引导下腹直肌鞘阻滞给予局麻药后药物的扩散范围是有限的，可能最远能到达肋缘，而无法到达剑突或耻骨联合。此外，药物的扩散可能与局麻药注射的容量及患者的一般情况有关。
本研究的主要目的是确定超声引导下腹直肌鞘阻滞药物扩散的范围，并计算药物扩散至耻骨联合或肋骨下缘的发生率。次要目的是研究药物扩散的距离（通过超声测量;cm）与注射药物的容量（罗哌卡因，罗哌卡因和生理盐水;mL）以及患者的年龄，体重，身高，性别和BMI是否有相关性。
方法2.1研究对象
本研究在匹兹堡UPMC医院（CHP）进行，已获得年匹兹堡大学伦理审查委员会批准。在CHP，腹直肌鞘阻滞广泛应用于各种脐周，以及延伸至脐上、脐下切口的腹部手术中。本研究共回顾分析了年2月-年4月的68名患儿的镇痛数据。所有患者均未满18岁，并接受了UGRB获得了完整的超声信息。本研究中的患者接受手术类型为：腹腔镜阑尾切除术（n=54），腹腔镜胆囊切除术（n=5），腹腔镜尿道囊肿切除术（n=1），腹腔镜卵巢囊肿切除术（n=1），脓肿引流术（n=1），腹腔镜腹膜透析导管置入术（n=1），脐疝修补术（n=4），肾盂成形术（n=1）。
2.2阻滞方法
将振幅频率为5-13或6-15Hz的超声探头（SonoSite，BothellWA，USA）定位在脐部并横向移动几厘米直到腹直肌外侧缘（在超声图像中）显示（图1A）。回声针（PajunckMedicalInc，Geisingen，Germany）从超声探头的外侧向内侧推进，最后针头于腹直肌的外侧边缘刺入肌肉，进入腹直肌鞘的后方，避免刺穿腹膜或进入腹腔内。（图1B）。
先注射几毫升生理盐水，直到盐水在正确的位置扩散，接下来注射罗哌卡因（2.1±0.6mg/kg[mean±SD];0.2±0.1ml/kg;2-15mL;药量根据患者的年龄、体重和手术过程而异）。在对侧部位重复该过程。测量在腹直肌后方扩散的药液体积。记录数据为：药物在脐缘上方扩散的距离（cm）、在脐缘下方扩散的距离（cm）、脐部上缘到第10肋下缘的距离（cm）、脐的长度（cm）、生理盐水的注射量（ml）、罗哌卡因的注射量（ml），以及患者的年龄、性别、体重、身高及体重指数（BMI）。所有的阻滞、测量、记录均为同一麻醉主治医生进行。
结果3.1患者的一般情况及药物在脐部上方扩散范围
在84名患者中，共有68名年龄为1-17岁的患儿收集到了完整的超声信息被纳入研究中。表1为患者的一般情况，表2为药物注射的体积及扩散范围。药物在脐部上方右侧及左侧扩散的距离分别为3.9±1.4cm以及3.4±1.3cm,与罗哌卡因的注射药量高度相关（右：0.，P0.;左：0.，P0.;表3）。药物扩散达到肋缘水平的发生率在右侧为52.9％，在左侧为36.8％。
3.2药物在脐部下方扩散范围
药物在脐下缘向左右两侧的扩散距离分别为1.5±1.6和1.6±1.4cm，右侧与注射罗哌卡因容量无统计学差异，左侧有中度相关性（右：0.，P=0.;左：0.，P=0.;表3）。药物扩散到右侧脐下缘以下的发生率为70.6％（n=48），左侧为80.9％（n=55）。
3.3药物扩散与患者一般情况的相关性
在右侧，药物扩散与患者一般情况之间的Pearson相关系数（95％置信区间）如下：年龄0.，P0.（0.-0.），体重0.，P0.（0.-0.），身高0.，P0.（0.-0.），BMI0.*，P0.05，（0.-0.），性别-0.，NS（-0.-0.）。在左侧，药物扩散与患者一般情况之间的Pearson相关系数（95％置信区间）如下：年龄0.，P0.（0.-0.），体重0.，P0.（0.-0.），身高0.，P0.（0.-0.），BMI0.，P0.05（0.-0.），性别-0.，NS（-0.-0.）。药物扩散与性别、年龄、体重、身高和BMI之间的相关性如表3所示。
讨论关于局麻药在腹直肌鞘阻滞后药物扩散的临床意义-不仅要确定扩散范围是否覆盖切口的长度，同时还需研究可以完全覆盖腹中线切口的药物用量。本研究根据前瞻性收集到的超声数据，回顾性地分析了超声引导下腹直肌鞘阻滞后，药物在腹直肌后方扩散是因人而异的。
超声引导下腹直肌鞘阻滞主要应用于切口范围在剑突到耻骨平面的腹中线切口手术。在腹直肌的外缘，腹内斜肌的腱膜分为两层，其中一层腱膜跨过腹直肌前方，与腹外斜肌的腱膜融合，另一层腱膜在腹直肌后方，与腹横肌的腱膜相融合。这些肌肉腱膜的排列走向在机体的不同位置解剖产生变异，肌肉的走向可以决定腹直肌鞘阻滞后药物扩散的方向。腹内斜肌和腹横肌的肌腱仅达到肋缘高度，肋缘以上是没有腹直肌鞘覆盖的-肌肉直接附着于肋软骨上，仅被腹外斜肌的肌腱覆盖。因此，药物的扩散只能达到肋缘的最低点（第10肋软骨的边缘）。在本研究中，我们记录了药物能超过肋下缘的发生率（右侧8名患者，左侧5名），但只有52.9%的右侧阻滞和36.8%的左侧阻滞达到了这个阻滞平面。如果UGRB应用于超过肋缘的切口的阻滞，可以考虑将超声探头放在更接近肋缘的位置进行额外的阻滞。
大约在脐和耻骨联合连线的中点，三个肌肉腱膜都跨过腹直肌前方。腱膜的这种前移形成了一条弓形线，在该线下方只有腹横筋膜将腹直肌与腹膜分开。因此，局麻药的扩散预计只到脐和耻骨联合连线的中点。在本研究中，药物扩散到脐下缘以下的发生率在右侧为70.6％，在左侧为80.9％，但药物扩散距离很小，右侧为1.5厘米，左侧为1.6厘米。
在某些人群中，形成6块腹肌的腱交叉点不会到达或附着在腹直肌后鞘上。因此，在腹直肌后鞘中可更好地观察到药物分布。它们部分附着在腹直肌鞘前方;因此，在腹直肌鞘的后方可更好的观察到药物的扩散。我们认为这些肌腱的插入并不影响我们研究药物的扩散情况。
根据本研究，UGRB阻滞后局麻药预计会扩散到肋下缘附近，以及脐下缘下方约1.5（右）-1.6（左）cm。如果UGRB应用于脐缘下方切口的阻滞，则需要将超声探头放置于脐下缘和切口下端之间的中间位置进行额外的阻滞。值得一提的是，在脐部水平，局部麻醉药注射在腹直肌腹侧的下方并被腱膜限制，而在脐和耻骨联合之间进行的阻滞则只能在腹膜前注射，以提供次优的镇痛作用。
结论行超声引导下腹直肌鞘阻滞后，在超声影像中可以看出药液在腹直肌鞘后方并未完全扩散开。手术切口的长度必须与超声中麻醉药扩散的范围相匹配。UGRB的阻滞位置应根据腹正中切口的长度和位置来确定。例如，脐水平的UGRB可用于脐上方几厘米的切口，阻滞应该在脐水平。超声引导下于腹直肌鞘上端进行的阻滞更适用于接近或超过肋下缘的切口。脐下方的切口则需要超声引导下于腹直肌鞘下端进行阻滞。阻滞完成后，可使用超声来观察药物的扩散，并根据需要进行额外阻滞；然而，多次阻滞后注射药物的扩散情况尚不清楚，还需进一步研究证实。
图1A1B
图2
参考文献：
VisoiuM，HauberJ，ScholzS.Singleinjectionultrasound-guidedrectussheathblocksforchildren:Distributionofinjectedanesthetic.PaediatrAnaesth.Mar;29(3):-.
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