徐子锋教授
上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院麻醉科主任
能否请您简单介绍舒芬太尼、瑞芬太尼在妇产科手术镇痛管理中的应用？
徐子锋教授：传统阿片类药物舒芬太尼和瑞芬太尼在妇产科手术中的应用非常广泛，如何依据不同手术的特点，合理选择给药方式，对于高质量的麻醉管理非常重要。阿片类药物在麻醉药物发展史中具有里程碑式的意义。从早期的吗啡、芬太尼，到镇痛作用强的舒芬太尼出现，以及满足麻醉管理精准可控需求的瑞芬太尼问世，不同类型的阿片类药物投入临床使用，都是基于满足临床需求、减少药物副反应、优化药物临床使用的原则。
首先，我们先来看看看传统阿片类药物舒芬太尼和瑞芬太尼在妇产科手术中的应用。舒芬太尼具有高度脂溶性，镇痛效价约为芬太尼的7~10倍，适用于疼痛程度较高的手术，且舒芬太尼对呼吸和循环系统的影响较小。由于舒芬太尼与阿片受体的亲和力较芬太尼强，作用持续时间也更长，因而术中管理可控性较差，由此也就催生了适合靶控输注（TCI）、消除半衰期短的瑞芬太尼，在临床的广泛使用。
瑞芬太尼TCI用于宫腔镜手术
不同于普胸外科等大型手术，妇产科手术多为短小手术，其中最具代表性的就是宫腔镜手术。宫腔镜手术具有微创、可视、恢复快的特点，无痛宫腔镜手术既符合舒适化医疗的需求，医院的建设要求。但是宫腔镜手术也存在很多问题，由于膨宫压力和灌注介质的作用，术中可能出现液体容量超负荷、空气栓塞、肺水肿等并发症，而且手术时间具有非常大的不确定性，相应的也就增加了麻醉管理的难度。许多麻醉科医生习惯在宫腔镜手术中采用静脉麻醉的管理模式，一旦手术时间延长，麻醉科医生就被置于被动的地位，气道管理、循环管理、麻醉深度管理都会变得十分困难。
上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院是上海医院，宫腔镜手术占比较大，经过多年临床摸索，形成了一套成熟的麻醉管理方案。宫腔镜手术麻醉管理以全身麻醉为主，喉罩插管控制气道，不使用肌松药，术中通过静脉麻醉药（丙泊酚）联合阿片类药物（瑞芬太尼）TCI给药。麻醉诱导阶段，一般设置丙泊酚效应室浓度为6～8mg/ml、瑞芬太尼效应室浓度为6ng/ml；麻醉维持阶段，一般维持丙泊酚效应室浓度为2～4mg/ml、瑞芬太尼效应室浓度为2～4ng/ml，同时，依据Narcotrend指数反映的脑电情况监测麻醉深度，防止麻醉过浅出现的术中知晓以及麻醉过深出现的爆发性抑制；手术结束后，麻醉科医生停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼，等待丙泊酚效应室浓度至1mg/ml、瑞芬太尼效应室浓度至1ng/ml以下，患者就可以逐渐从麻醉状态转为清醒状态，拔除喉罩后，患者舒适度好，清醒质量高。
丙泊酚联合瑞芬太尼TCI给药用于宫腔镜手术的麻醉管理，从麻醉诱导、麻醉维持，到麻醉恢复阶段，始终保持高质量的麻醉管理，保障患者安全。
舒瑞结合用于产科全麻管理
很多医生产科手术谈“全”色变，这主要因为国际主流观点一直在强调全麻药物对发育脑的影响，由于部分产妇合并疾病以及椎管内麻醉操作的禁忌证，一定数量的产科手术还是面临全麻管理的问题。
麻醉科医生大可不必谈“全”色变：首先，产科全麻过程中使用的药物，透过胎盘屏障的量非常少，药物本身对新生儿的影响微乎其微；其次，剖宫产手术是一个多学科合作的手术，产科医生和新生儿科医生可能观察到全麻剖宫产娩出的新生儿Apagar评分较低，于是从某种程度上限制了产科全麻的应用，但是我们需要注意的是全麻剖宫产娩出的新生儿处于轻度镇静状态，因此Apagar评分较低，只要麻醉科医生在胎儿娩出前做好产妇的呼吸和循环管理，保证胎儿充足的氧供，那么全麻对胎儿的影响也就变得非常有限。
上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院麻醉科在产科全麻诱导中习惯采用丙泊酚＋瑞芬太尼（TCI）＋罗库溴铵，虽然丙泊酚在产科领域属于超说明书用药，但是丙泊酚目前还是产科全麻中的主流用药；胎儿娩出后，考虑到剖宫产手术的镇痛强度，静脉注射舒芬太尼加强镇痛效果；术后镇痛则兼顾切口痛、内脏痛和炎症痛的需求，联合使用阿片类药物和非甾体类抗炎药物。
舒瑞结合用于妇科肿瘤手术
妇科肿瘤手术的镇痛管理需要遵循药物的不同性质和患者的个体化需求。上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院麻醉科麻醉诱导过程中常用的阿片类药物为舒芬太尼，诱导剂量舒芬太尼的作用高峰过后衔接瑞芬太尼TCI麻醉维持，手术结束前提前给予舒芬太尼5μg做好镇痛衔接、避免瑞芬太尼作用快速消退带来的副作用。
痛觉过敏、肌肉僵直和呛咳，都是传统阿片类药物使用过程中常见的问题，如何破解？
徐子锋教授：正确的药物使用方法，可以大大降低上述副作用的发生。首先，我们来看肌肉僵直的问题。快速推注大剂量的瑞芬太尼确实会发生肌肉僵直的副作用，TCI输注瑞芬太尼既保证了麻醉诱导或维持过程中的药物浓度恒定，又可以大大降低肌肉僵直的发生率。
其次，瑞芬太尼是短效镇痛药物，镇痛作用起效快、消退也快，如果手术中采用瑞芬太尼TCI维持，手术结束前就需要给予长效阿片类药物舒芬太尼衔接镇痛，这样就可以避免长时间输注瑞芬太尼带来的问题。
最后，舒芬太尼静推过程中发生呛咳，这与药物推注速度相关程度更大，而不是药物使用剂量，减慢推注速度、保证一定的麻醉深度、有效控制应激反应，都是减少呛咳的有效方法。
新型镇痛药如雨后春笋涌现，其镇痛效果如何，莫衷一是。能否请您分享新型阿片类药物在妇产科手术中的应用？
徐子锋教授：新型镇痛药的出现在一定程度上拓展了阿片类药物的临床应用范围。布托啡诺、纳布啡用于产科术后镇
传统阿片类药物激动μ受体，在镇痛同时带来了恶心呕吐、尿潴留等副作用，限制了传统阿片类药物的使用范围，引起了药学界和麻醉学界的广泛