麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第七十七期剖宫产麻醉热点问题，由第浙江大学医院麻醉科主任陈新忠教授主讲，就剖宫产麻醉的麻醉方式、返流误吸、困难气道、诱导方式、药物选择、新生儿等方面的有关焦点热点问题进行讨论讲解。
目前，国内产科全麻比例不断上升，母婴安全是麻醉考虑的重中之重，风险大，纠纷多，争议问题多，而临床实践机会少且存在新观点不少。剖宫产选择全麻或区域麻醉？返流误吸预防？困难气道处理？诱导方式？药物选择或配伍？孕妇药物敏感性增高？新生儿抑制？或其他问题？等等，都是我们在麻醉过程中需要考虑的焦点热点问题。
全麻下患者有气道保障、呼吸控制、循环稳定、起效迅速、孕妇舒适等都是优点，缺点是胎儿抑制、插管困难、返流误吸、术中知晓、恶性高热等；区域麻醉与其优缺点互补（评价其优势差异可以采用：新生儿需要插管复苏、5minApgar评分小于7分，BMCAnesthesiology）；建议只要有区域麻醉适应症尽量不选择全麻。全麻适应症主要有存在椎管内麻醉禁忌，如血流动力学不稳定、脊柱严重畸形等；因心脏疾患不能耐受急性交感阻滞；严重凝血病、近期使用低分子肝素；严重的胎儿窘迫且没有事先放置硬膜外或蛛网膜下腔导管；椎管内麻醉失败；产妇及家属意愿。
返流误吸临床上罕见，但后果严重。严重程度取决于误吸的性状和容量，固体或液体及pH值，其次是容量。产科返流误吸率高，主要因为激素水平和胃解剖位置的改变，导致产妇胃排空减缓、食管下段张力下降，同时麻醉导致吞咽、气道反射消失。研究资料表明（AA），并无临床证据支持择期剖宫产增加产妇误吸风险。预防返流误吸可采用非颗粒型抗酸剂、H2受体阻滞剂、胃动力剂、质子泵阻滞剂、环状软骨按压（初始压力10N，意识消失后逐渐增加到30N，JAnesth）+快速顺序诱导等措施。建议抗酸剂和H2受体阻滞剂联合使用可降低产妇误吸性肺炎风险（CochraneDatabaseSystRev）。以此建议充分禁食是关键，“三联”法不必常规应用，环状软骨压迫不必常规应用。
孕妇因体重增加、喉部水肿、乳房增大、头颈肥胖缩短等原因导致困难气道，要有建立人工气道的准备（不同喉镜片、气管导管、喉罩、纤支镜及气管切开装置等）；人工气道建立前氧储备，诱导期吸氧去氮，辅助或控制正压通气（传统气管插管并气管导管气囊充气前避免人工面罩正压通气）以减少返流误吸的发生率；选择较优气管插管体位。全麻插管体位采用SniffingPosition（嗅花位，头枕垫高10cm），对于应用喉罩问题，早期认为产妇应用相对禁忌，目前支持应用增加，但不作为首选常规手段，仅用于困难气道的备选手段。建议传统教条需改变，诱导期主张面罩通气，声门上气道可选用，插管失败时不首选催醒。
剖宫产全麻首选快速顺序诱导（RSI）方式，特殊病例（如严重心脏病、血流动力学不稳定者），选择慢诱导。采用RSI-6P流程：Preparation、Preoxygenation、Pretreatment、Paralysis（withinduction）、Placementofthetube、Postintubationmanagement。麻醉药物中硫喷妥钠+琥珀胆碱应用趋势下降，丙泊酚+罗库溴铵+阿片类药物应用上升。硫喷妥钠至今还是教科书推荐的主流药物（4~5mg/kg），其代谢快，对母体安全，新生儿呼吸抑制轻；丙泊酚临床应用增多，术中知晓率下降（1.5~2.0mg/kg），其新生儿呼吸抑制较硫喷妥钠明显，产妇低血压发生率高。目前是丙泊酚替代硫喷妥钠应用于剖宫产全麻的时机（Anaesthesia，）。琥珀胆碱是RSI的经典药物，快速起效、快速消退。其缺点是过敏反应、心动过缓、恶性高热、血钾升高、胃内压/颅内压升高。罗库溴铵（有取代琥珀胆碱的趋势）在3个ED95剂量60s内提供理想的插管状态，其缺点是中效肌松药，不适合RSI。新型肌松拮抗剂Sugammadex（Org）高度选择性肌松拮抗药，2min内逆转所有肌松程度，适合“不能插管、不能通气”状态，副作用低，作用优于新斯的明。瑞芬太尼可以安全用于剖宫产全麻的诱导，对于母体、新生儿都是安全的（CurrOpinAnesthesiol）。建议RSI是首选诱导方式，丙泊酚+罗库溴铵+瑞芬太尼是较好的药物组合。临床研究表明孕妇/非孕妇对麻醉药的敏感性并无差异（Anesthsesiology），妊娠妇女麻醉药物敏感性增高受到质疑。
关于全麻药物对新生儿抑制的问题。全麻药物直接作用通过胎盘屏障进入胎儿，间接作用影响母体循环血压（胎盘供血），药物对子宫胎盘血管、脐血管的影响。影响药物胎盘转运因素主要有扩散系数（受分子量、脂溶性、离子化影响）、药物浓度、平衡时间。预防新生儿抑制要选择合适的药物，应用药物最小有效剂量，主张复合用药，尽量缩短I-D时间（小于10min）；诱导在手术准备（消*、铺巾）完成后开始。剖宫产全麻诱导伍用硫酸镁可以减少全麻用药量，抑制应激反应（BJA，）。建议控制I-D时间，充分权衡麻醉深度和新生儿抑制的关系，可尝试伍用硫酸镁。
剖宫产腰麻是产科麻醉最主要方式之一，临床并发症不少见，存在不规范现象，争议点也不少，也产生一些新的观点。
腰麻常用穿刺点选择腰2~3节段（圆锥终止点L1，有研究称5%患者脊髓圆锥终止于L2），麻醉医生临床穿刺定位点不一定准确（Anaesthesia）。人工触摸法确定脊椎间隙有误差，脊髓圆锥位置低于L2的比例不低，L2~3间隙行腰麻穿刺损伤脊髓圆锥的概念高达4~20%，建议腰麻穿刺点L3~4椎间隙或以下。超声定位显示其优势，相比触摸定位，B超提示髂脊连线的解剖位置至少有6%在L3或以上，40%的临床触摸法的定位往往比B超定位高1个节段以上，建议可选择超声指导椎间隙定位，特别是肥胖或病理肥胖孕妇（AnesthAnalg）。超声引导腰麻穿刺可减少腰穿次数，在肥胖病人中超声引导下首次穿刺成功率为92%，而传统穿刺法首次穿刺成功率为44%。对于预计穿刺困难的（如肥胖病人）可应用超声引导，以提高穿刺成功率，减少并发症，提高病人满意度，但应避免耦合剂带入蛛网膜下腔，防止发生炎性反应（RegAnesthPainMed）。
腰麻时重比重腰麻转为全麻的比例显著低于等比重腰麻，说明重比重腰麻麻醉效果更可靠。感觉阻滞平面到达T4的时间，重比重腰麻显著快于等比重腰麻，说明重比重腰麻麻醉起效更快。重比重溶液麻醉平面容易调控，常用药物为葡萄糖，葡萄糖浓度不宜大于8%（3ml内加50%GS0.3~0.45ml），否则会造成神经损害，当然，配伍时要注意无菌。
对药物的脊髓*性研究表明（curropinanesthesiol），其*性高低顺序为lidocaine、mepivacaine、bupivacaine、tetracaine、prilocaine；对以下几个药物*性高低顺序明确：procainelevobupivacaineropivacaine。目前应用的罗哌卡因为长效酰胺类局麻药，神经*性和心脏*性都较低，而且具有显著的感觉运动分离阻滞作用，其包装也很适合临床应用，优点较多；对蛛网膜下腔加用5ug舒芬太尼+10mg罗哌卡因相比15mg罗哌卡因，不降低麻醉效果，但恶心呕吐、寒战比率明显下降，延长术后镇痛时间，不过瘙痒风险增加（IntJObstetAnesth），5ug舒芬太尼能使重比重罗哌卡因腰麻（剖宫产）的ED50降低约28%左右（ActaAnaesthesiolScand）。
吗啡和促肾上腺皮质激素（ACTH）能有效降低腰麻后PDPH（各种程度）发生率，特别适合PDPH高风险患者，如产科病人。氨茶碱也能降低腰麻后PDPH发生率，地塞米松增加剖宫产腰麻后PDPH风险，吗啡的主要副作用瘙痒、恶心呕吐等。
腰麻低血压的血管活性药物的应用中，主要比较一下苯肾上腺素和麻*碱，两者对腰麻低血压均有效，苯肾上腺素的IONV更低，脐血酸血症少，麻*碱的CO更高。目前苯肾上腺素是产科低血压防治的主流药物，其理想用药模式还有待于研究，那么是预防性？连续输注？还是单次？应用。而去甲肾上腺素与苯肾上腺素相比，两者在剖宫产腰麻中维持血压的效能大致相当，前者能维持较高的CO和HR，两者对新生儿的评价指标无显著差异，但去甲肾上腺素在产科腰麻低血压防治的安全性需要进一步研究，探索合理的用药模式。
综上所述，腰麻穿刺点建议选择L3~4或更低，产妇的解剖标志变异较大，建议采用B超引导，重比重局麻药腰麻起效更快，麻醉效果更确切，平面调整更容易，推荐罗哌卡因用于腰麻，可伍用小剂量阿片类药物；鞘内吗啡和静脉ACTH及氨茶碱能降低PDPH发生率。欢医院麻醉科疼痛科公众