手术室每天面对很多突发情况的手术，这就大大考验了手术医师和手术室工作人员。前置胎盘是产科急症，其中有剖宫产史的前置胎盘常常因为伴有严重的产科出血及不良的母儿预后而被定义为凶险性前置胎盘，其临床诊治和手术一直是产科医师和手术室工作人员面临的挑战。
文
贾树江、吕薇
图
网络
医院
一、什么是前置胎盘？
前置胎盘是指，妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露。
分类：完全性、部分性、边缘性前置胎盘（如图）
前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。
二、什么是凶险性前置胎盘？
凶险性前置胎盘（Perniciousplacentaprevia）又是前置胎盘中最为严重的一种。其定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。
剖宫产术是前置胎盘终止妊娠主要方式。凶险性前置胎盘已成为剖宫产术子宫切除的首要原因，且因其出血发生突然、凶猛，处理不当可导致产妇死亡。
三、国内外研究显示：
随着高龄产妇和剖宫产率显著升高，前置胎盘尤其是合并胎盘粘连、植入的发生率增高。50年间增加了约10倍，胎盘粘连在前置胎盘中发生率高达9.3%，远高于胎盘位置正常者。
有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。
1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的2.4倍。
胎盘植入的发生率大大增加，由此带来大出血、DIC等并发症，甚至导致孕产妇死亡。
全球孕产妇死亡的第一位原因是产后出血，8%的孕产妇死亡是由于产后出血引起，而凶险性前置胎盘已是导致产后出血的主要原因之一。
警示：剖宫产术虽已成为最常见的手术之一，但凶险性前置胎盘患者的剖宫产手术存在腹腔粘连程度、胎盘植入程度、出血速度与出血量的三大不确定性，需要引起我们的高度重视。
01
病案记录
患者女，31岁，停经29+6周，阴道流血2+小时
诊断：
1.凶险性前置胎盘（胎盘植入）
2.29+5周妊娠
3.双胎
4.瘢痕子宫
5.贫血
术前病历讨论
1、10月10日全院病例讨论:产科、妇科、泌尿、介入、麻醉、手术室
2、先介入行封堵术、再行剖宫产术。
病情观察记录
术前：患者于-10-:43突然出现阴道流血，约ml，急症来手术室在全麻下行剖宫产。凶险性前置胎盘剖官产术中的出血量及凶险程度远高于一般的剖宫产出血。为此，手术前储血、配血准备。
巡回护士：患者入室后嘱病人平卧建立静脉通路并准备新生儿复苏用物，电话通知产房助产士、新生儿科医生会诊。
洗手护士：洗手护士快速准备剖宫产手术用物。
手术过程：
18:04麻醉师给予全麻诱导置入喉罩。18:05手术医生洗手上台，取腹部正中纵切口做一长约15cm的纵切口，依次切、撕开腹壁各层，暴露子宫，以LOA助娩一女婴，新生儿科医师、麻醉科医师，产房助产师立即给予气囊辅助呼吸、清理呼吸道、吸氧、气管插管等抢救。同时台上刺破第二个羊膜囊，以LSA助娩一女婴，同时给予抢救。两个新生儿均转入新生儿科。
妇科主任上台协助手术，自双侧阔韧带无血管区分离盆腔粘连并充分暴露子宫下段前壁及双侧子宫动脉，予可吸收线双侧子宫动脉缝扎。子宫前壁布满怒张迂曲血管，前壁肌层消失，于子宫下段做一横切口，胎盘区打洞，小心轻剥胎盘。
观察胎盘前后壁完全覆盖宫颈内口，胎盘组织植入后壁直径约8*3cm，胎盘胎膜娩出完整，可吸收线间断“8”字缝合及“梳小辫”法缝合胎盘植入出血处。
因子宫收缩差，先后给予缩宫素20单位、安列克单位，子宫肌层注射，子宫收缩渐好转，经患者家属同意暂保留子宫。清理腹腔、温盐水冲洗腹腔，放置腹腔引流，清点器械物品无误后逐层关闭腹腔。
18：30患者血压70/50mmHg，出血多麻醉医师给予颈内静脉穿刺置管快速补液。于18:45至19:20遵医嘱给予红细胞4U静脉输注，19:05至19：15遵医嘱给予血浆ml静脉输注，输注过程顺利，无输血反应。
经过密切的观察和积极抢救患者脱离危险，于20：30安返病房继续观察。
02
护理分析
建立两路静脉通路，准备抢救设备和血源是保障严重产后出血患者的有效措施。
①术前准备
1、备好手术所需的器械物品以及药品，（备开腹子宫器械、纱布、纱布垫、1/0可吸收线准备充分）；
2、缩宫素、卡孕栓、安列克等药物；
3、建立两路静脉通路，行深静脉置管以利于术中快速补液输血用。备好新生儿复苏物品。
②术中准备
1、术中密切观察病情，观察出血量，尿量，及时与手术医师，麻醉医师沟通；
2、保证输液管路通畅，随时遵医嘱加入相应药物或输血，观察有无输血反应，