《财经》记者向雪信娜编辑
王小9名新生儿感染，其中3例经救治无效死亡。年4月5日至12日，内医院东胜部新生儿科发生了感染暴发事件，11名新生儿先后有9例出现发热、感染性休克等症状，其中3例经救治无效死亡。5月25日，网上公开的一份国家卫生健康委办公厅《关于内蒙古自治医院发生新生儿感染暴发事件通报的通知》（下称“通报”）称，该院新生儿科未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标；清明假期期间，仅安排1名卫生员负责ICU的消*工作，关键岗位人员力量受到削弱；发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。医院感控负责人证实，此前国家卫健委曾就此事件做过通报，通报没有披露具体感染细节。此次感染事件暴医院的新生儿科重症监护病房（ICU），由肠黏附性致泻大肠埃希氏菌（EAEC）引发，感染病例均为新生儿。医院感控负责人回忆部分通报内容是，一开始有新生儿出现感染休克，医院没有诊断出具体的原因，后来有两个新生儿死亡。后续没有采取有力的措施，最终导致9名新生儿感染，死亡儿童也增加了一名。《财经·大健康》致电鄂尔多斯市委宣传部，对方证实，国家卫健委确实发了该通报，并直接接管了该事件的调查，具体情况不是很清楚，他们只起协调的作用，后续会就该事件发布说明。“谁也不愿意看到这样的事情发生。”前不久在该院生下二胎的刘眉（化名）告诉《财经·大健康》，“医院在鄂尔多斯市算是最好的，生孩子一般都在医院，人特别多”。上述通报称，当地已责医院关闭东胜部新生儿科并限期整改，对负有领导责任的院*委书记、院长给予行*警告处分，对分管副院长给予撤职处分，对新生儿科主任给予撤职处分，对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分。5月27日，《财经·大健康》从鄂尔多斯卫健委医*医管科一位工作人员处了解到，除死亡的3例新生儿，其余6例感染的新生儿已经出院。
后背发凉
4月5日，医院东胜部新生儿科，出现第一例新生儿感染。医院没有及时采取有效的隔离防控措施。4月7日出现第2名感染婴儿；9日第2例感染婴儿死亡；10日又有3名新生儿感染；11日再次新增3名婴儿。当天一名感染婴儿死亡。刘眉得知此事后，后背发凉，整个人忍不住地抖，流眼泪，她逃过一劫，3月底她刚刚在该院生下第二个孩子。“含辛茹苦十月怀胎才来到世间的宝宝，在我医院夭折，真的是心痛”。她在自己微博中写道。想起自己同病房隔壁床的新出生的宝宝，因*疸于3月29日转入该院新生儿科，最少要住五天，也不知道是否安康，刘眉很“揪心”。医院始建于年，是医院。医院的新生儿科ICU暴发了感染事件，由肠黏附性致泻大肠埃希氏菌（EAEC）引发，感染的新生儿在时间和空间上具有聚集性。大肠埃希氏菌又叫大肠杆菌，EAEC是其中的一种，医院感染比较常见的细菌。上述通报指出，专家组从环境物体表面样本和患儿肛拭子、血液标本中均检出大肠埃希氏菌，表明此次事件是由于病原菌在新生儿科ICU病房水平传播导致的医疗机构内感染暴发事件。“医院出现和我们本身的行为有关系。”医院感控负责人分析，比如手卫生没有做好。皮肤上本身就有很多球菌，对于新生儿这样的特殊群体，本身的免疫力较低，如果没有做好消*，就会容易感染。大肠杆菌本身属于人体内正常的肠道菌群。但如果发生移位，从肠道跑到腹腔里或者肺里、血液里，就可能变成致病菌。“新生儿抵抗力太低了。”医院儿科主任认为，如果是早产或者其他免疫力不足的新生儿，一旦感染这个细菌就会导致整体情况不太好。在新生儿重症监护病房（NICU）中，大部分为低体质量儿、早产儿，各器官及免疫功能尚未发育成熟，感染的风险更高。从发布于年的《医院医院感染调查》中得知，该医院科室感染率位于前三位的就有重症监护病房，其感染率为9.38%，另外该院具有较高感染率的为烧伤科、神经外科，分别达15.61%、10.11%。细菌到底从何而来？“新生儿本身不会感染这种细菌，应该是从外部环境带进来的。”医院感控负责人分析。新生儿重症病例诊疗，经常会用到呼吸机辅助呼吸、吸痰、静脉输液，以及静脉营养液配置和输注等，一旦发生操作规程不完善，医护人员手卫生、环境物体表面清洁消*不到位，就很可能发生感染事件。一个奶瓶消*不到位，都可能危及到一名新生儿的生命。医院对新生儿管理要求很严。比如，其他科室的工作服可能一星期清洗一次，但负责新生儿的医护人员，要求每护理一个孩子就得换一套，避免交叉感染。“（这个事件）一定不是某一个环节造成的，而是多个环节都有问题”。医院感控负责人说。医院感染时有发生的根源
医院感染防控专家曾向《财经·大健康》表示，医院感染降为0，这是一个专业性极强且复杂的医学“战场”。医院感染暴发，其中必然存在严重的人为“漏洞”。这医院感染发生的“漏洞”在哪里？上述由国家卫健委办公厅4月25日印发通报中称，该院发生感染病例聚集后，缺乏敏感性和警惕性，未及时采取有效措施，从而导致3例新生儿死亡的严重事件。按《医院感染管理办法》，医院这样出现5例以上症候群类似感染，且出现死亡病例的情况，最晚需要在12小时内向当地所在县级地方人民*府卫生部门报告，并逐级提报。从目前已公开的信息看，医院未按照相关规定及时上报当地卫生健康行*部门。海恩法则指出，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和起未遂先兆以及起事故隐患。上述通报中称，对于发生感染风险较高的新生儿科，未落实人员配备要求，护理人员数量严重不足，床护比不达标。从医院