医院
引言
对于重大手术或新生儿／儿科重症监护室的危重病人来说，中心静脉穿刺通常是必需的。然而即使是对于一位经验丰富的麻醉医生而言，新生儿中心静脉穿刺具有一定的技术难度。在儿科患者中心静脉穿刺术中引入超声引导技术，可增加其成功率、减少穿刺时间和相关并发症。因此在大部分指南中都推荐使用超声引导技术。
考虑到新生儿的血管较细，精确的穿刺以及置入导引钢丝是超声引导下中心静脉穿刺术中最关键的两个步骤。由于针头在静脉中很容易移位，以及J形导引钢丝的使用，即使穿刺成功，经针头置入导引钢丝都可能是困难的。
相关研究证实，超声引导下进行成人中心静脉置管术时，第一次尝试穿刺和置入导引钢丝时，使用Seldinger技术比改良Seldinger技术的成功率更高。但是，对于儿科患者，目前没有超声引导下使用这两种技术的比较研究。为此，作者在新生儿中，进行了以下研究。
方法
随机对照单盲实验，年3月至年3月在医院进行。纳入标准：小于1个月的婴儿，ASA分级1-3级，择期心胸手术、普外科手术以及神经外科手术，需全身麻醉及中心静脉穿刺。排除标准：中心静脉异常或血栓，颈部皮肤感染。研究小组在术前评估时将符合标准的患者纳入研究，并取得家长知情同意。
使用计算机随机软件按照1:1比例将患儿随机纳入Seldinger组或改良Seldinger组，将分组结果放在一个密封不透明信封中，在全麻诱导后由研究小组成员打开，将里面的分组结果和具体说明交给主治麻醉医生。研究使用意向性分析法（intention-to-treatanalyze）。操作者按照随机决定的穿刺方法进行穿刺，但是如果此法失败（最多尝试3次），允许操作者使用另一方法穿刺。改变穿刺方法的患者数据分析在结果中详细描述。
超声引导下中心静脉置管术
常规全麻后，患者置于30度头低脚高位（Trendelenburg位），肩部抬高充分伸展颈部，并转向一侧暴露穿刺点。消*后，由三位儿科麻醉医生之一进行超声引导下中心静脉置管术，每位医生在此项研究前已使用Seldinger与改良Seldinger技术为超过例儿童患者进行超声引导下中心静脉穿刺术。
主要的穿刺点是右侧颈内静脉，有右侧颈内静脉存在以下情况时选择左侧颈内静脉：直径2mm，血栓，穿刺史，已置管。超声探头以消*套保护，垂直于静脉放在穿刺点处，气管侧面、锁骨上方，获取静脉的横截面。确认颈内静脉和动脉后，移动探头找到静脉直径最大处，可压迫肝脏使静脉扩张，将静脉横截面保存并测量静脉的直径和深度。
采用平面外方法进行穿刺，Seldinger组使用21G引导针穿刺静脉，穿透静脉后，缓慢退针并同时负压抽吸，直到血液被抽出。改良Seldinger组使用22G套管针穿刺静脉，穿透静脉后，先取出针芯，然后缓慢退出套管针（不需要负压），直到看到血液回流。随后将套管针完全置入静脉。如果取出针芯时已经看到血液回流，则直接将套管针置入静脉。
两组技术在看到血液回流后，都先后置入J端导引钢丝、组织扩张器、留置导管，必须使用超声仔细确认导引钢丝在静脉内之后，再使用组织扩张器、留置导管。
结局分析
所有患者的相关数据：年龄、高度、体重、性别、穿刺点。主要结局是第一次尝试留置导管的成功率，另外测量了静脉的直径和深度，其他事件发生率（第一次尝试穿刺成功率，第一次尝试留置导引钢丝成功率，最终置管成功率），频次（尝试穿刺的次数，尝试留置导引钢丝的次数），时间，并发症（穿刺到动脉，出血）。穿刺时间的定义是从针尖刺破皮肤到第一次看到回血之间的时间，套管针穿刺时间是指从套管针刺破皮肤到套管完全置入静脉之间的时间，导引钢丝置入时间是指刺破皮肤到钢丝置入后退出针头或套管之间的时间，置管时间指zhen刺破皮肤到留置导管之间的时间。Seldinger组记录穿刺时间、血管穿刺与置入导引钢丝之间的时间、导引钢丝置入时间（穿刺时间+血管穿刺到置入导引钢丝之间的时间）、导引钢丝置入与导管置入之间的时间，以及导管置入术的全部时间。改良Seldinger组记录穿刺时间、血管穿刺与套管置入之间的时间、套管置入时间、置入套管到置入导引钢丝之间的时间、导引钢丝置入时间（套管置入时间+置入套管到置入导引钢丝之间的时间）、置入导引钢丝到置入导管的时间以及导管置入术的全部时间。
按照意向性分析法，转换穿刺方法患者的数据归入原组分析，但是这些患者的结局和时间数据不纳入分析，因为时间数据是从随机分配的原方法开始直至最终使用转换的穿刺方法穿刺成功结束，而这会使分析产生误差。其他变量（患者基本资料，静脉直径和深度，意外，穿刺次数及并发症）也进行记录和统计。
作者此前的研究数据显示，在婴儿患者使用Seldinger技术穿刺时，第一次尝试静脉置管术成功率为51%，设置I类错误水平0.05，检验把握度80%，排除率10%，为了观察到使用改良Seldinger技术穿刺使首次尝试静脉置管的成功率提高25%，要求每组样本量达60例。
结果
从年3月18日到年5月23日，名儿童患者被纳入研究并随机分配到Seldinger组（n=60）或改良Seldinger组（n=60）。患者的基本资料没有显著差异（表1）。
操作数据如表2。改良Seldinger组的首次尝试置管成功率较高，首次尝试导引钢丝置入成功率也较高（95%vs75%，RR=1.；CI=1.-1.；P=0.），尝试置入导引钢丝的次数也较少；P=0.】。
虽然改良Seldinger组的导引钢丝置入时间较长vs45；P=0.】，两组的整体中心静脉置管术时间没有显著差异。
Seldinger组中有两例患儿改变了穿刺方法，并且使用改良Seldinger法后穿刺成功。Seldinger组中由三例患者发生了静脉出血，都在手术结束后停止。
讨论
该研究比较了新生儿使用超声引导进行中心静脉穿刺置管时使用Seldinger与改良Seldinger法。与超声引导下成人静脉穿刺置管时主张使用Seldinger法不同，该研究结果更推荐在婴儿中使用改良Seldinger法，该技术具有以下优点：第一次尝试时置入导管和导引钢丝置入的成功率更高，尝试置入导引钢丝的次数更少，虽然比Seldinger法多了一个步骤（需要将套管全部置入静脉），但最终穿刺置管时间相同。
由于小婴儿的静脉相对更小，在穿刺或尝试置入导引钢丝时任何失误都可能变得很严重或者直接导致相关的并发症（如出血），并成为下一次穿刺的阻碍。另外，中心静脉置管操作相关的并发症与穿刺和导引钢丝置入是密切相关的。已知尝试的次数是发生操作相关并发症的独立危险因素，每次重新尝试都会增加操作相关并发症的发生率，因此在第一次尝试中心静脉穿刺过程中顺利完成每一个步骤相当重要。虽然总的置管成功率是一个重要的终点事件，我们认为对于新生儿来说第一次尝试便成功置管更有意义。改良Seldinger法可以减少尝试穿刺的次数，也因此增加了第一次尝试置管的成功率。
本研究中，第一次尝试置管失败的原因包括穿刺失败（Seldinger组16/21，76%vs改良Seldinger组8/10，80%）或置入导引钢丝失败（Seldinger组5／21，24%vs改良Seldinger组2/10，20%），然而在成人的研究中，因静脉穿刺失败导致第一次尝试置管失败分别为Seldinger组53%vs改良Seldinger组47%。这说明对于新生儿来说，静脉穿刺更具挑战性，并且确认穿刺针或套管针在血管内是很有必要的。使用Seldinger技术时，血液回流时仅仅针尖在血管内，考虑到针尖的倾斜长度，有可能针尖跨过血管壁和血管管腔，在这种情况下，即使有血液回流也可能无法置入导引钢丝。使用改良Seldinger技术时，套管针是完全置入血管管腔的，此时套管针位置是稳定可靠的，因此置入导引钢丝更简单。换言之，使用改良Seldinger技术可提高首次尝试置管成功率的原因有二：静脉穿刺更确切与置入导引钢丝更简单。使用改良Seldinger技术时将套管针完全置入血管需要一定的时间，因此该组的导引钢丝置入时间较长。但是由于该组的穿刺时间和置入套管到置入导引钢丝的时间较短，因此两组的总置管时间是没有差异的。
在成人中，血液回流通常是在进针过程中，即在穿刺进针过程中有血液流入针筒。然而在新生儿中，这种情况是比较少见的，因为病人的血管很容易塌陷。因此通常血液回流发生在退出钢针或套管针的过程中，并且有时使用穿透技术时颈内静脉的后壁会被穿破。虽然这会增加误穿动脉的可能，但在两组患者中都没有发生。
以往的研究发现改良Seldinger组皮下组织扩张时较困难，与之不同的是，本研究发生这组患者使用组织扩张器更简单。这可能是因为新生儿的皮肤和皮下组织更松软，在置入套管针时已经部分扩张了组织。
通常报道的小儿颈内静脉置管术操作相关并发症包括动脉穿刺，置管错误，心律失常以及血肿。本研究中只在Seldinger组发生了3例静脉血肿（5%）。虽然本研究只纳入了新生儿患者，但是操作相关并发症发生率低于以往的报道，这可能与使用超声以及操作者的技术有关。
本研究的局限在于，第一，这不是双盲的研究，第二，超声引导下中心静脉置管术由经验丰富的儿科麻醉医生操作，我们的结果不能代表不熟悉超声引导下使用Seldinger技术或改良Seldinger技术实施儿科患者中心静脉置管术的医生。
结论
超声引导下实施新生儿颈内静脉置管术时，改良Seldinger技术优于Seldinger技术，可提高第一次尝试置管和置入导引钢丝的成功率，减少尝试置入导引钢丝的次数。
原文链接：
I.-K.Song,E.-H.Kim,J.-H.Lee,Y.-E.Jang,H.-S.KimandJ.-T.Kim.SeldingervsmodifiedSeldingertechniquesforultrasound-guidedcentralvenouscatheterisationinneonates:arandomisedcontrolledtrial.BritishJournalofAnaesthesia,(6):-().
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